HIV感染孕产妇干预措施

HIV感染孕产妇干预措施甘肃省妇幼保健院吕玲什么时候会发生母婴传播?疾病妊娠期分娩和产时母乳喂养艾滋病1(5-10%的风险)(10-15%的风险)(5-25%的风险)梅毒2(达到80%的风险)(小风险)没有风险（除非母亲有感染性皮损）乙肝(非常小的风险)传播风险高低取决于母亲HBV-DNA载量高低和HBeAg是否阳性。没有导致感染的证据。31准确的危险程度取决于各种因素，包括母亲的病毒载量2风险取决于母亲感染艾滋病的时间，或者母亲感染艾滋病时所处的孕期3婴儿应在出生后12小时内接种乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗4病毒载量回顾预防HBV母婴传播综合干预措施产前保健所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合检测与咨询所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次产检时接受HBV检测安全住院分娩确保所有产妇出院前均已接受HBV检测暴露婴儿的管理所有HBV暴露婴儿出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白和第1剂乙肝疫苗产后保健与随访出生后1个月和6个月时，继续注射第2、3剂乙肝疫苗随访婴儿，于出生后7–12个月进行HBsAg及抗HBs检测32020/1/10乙肝感染与HBV携带者的处理宫内垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率3%妊娠妊娠晚期及分娩时为25%～76%。2020/1/10乙肝感染与HBV携带者妊娠治疗注意事项•抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕•不能将孕妇HBeAg阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证•核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用，妊娠前6个月和妊娠期间忌用•长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用•有经治疗后仍发生母婴传播的报道2020/1/10乙肝感染与HBV携带者妊娠治疗注意事项•孕晚期应用HBIG无预防母婴传播的作用•大猩猩实验和HBV感染者肝移植后预防再感染的研究提示孕晚期每4周注射200～400U的HBIG不可能降低HBV病毒量•孕妇使用HBIG后，新生儿体内并无抗一HBs2020/1/10乙肝感染与HBV携带者妊娠处理注意事项剖宫产不能减少HBV的母婴传播•理论上自然分娩时因子宫收缩“挤压”胎盘，促使母体内病毒进入胎儿体内，引起宫内感染研究证明慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义(P0.05）乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理医疗管理：•密切监测肝功能•提供营养指导•进行治疗评估免疫：•不要给母亲注射乙肝免疫球蛋白•不要给HBsAg阳性孕产妇注射乙肝疫苗所有孕产妇进行HIV和其他性传播疾病的筛查，给予必要的咨询和恰当的治疗重点：确保HBV暴露婴儿出生后24小时内能够接受乙肝免疫球蛋白注射和第1剂乙肝疫苗注射82020/1/10乙肝感染与HBV携带者孕妇妊娠管理•定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期•首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每1-2个月复查1次•丙氨酸转移酶（ALT）升高但不超过正常值2倍（80U/L）、且无胆红素水平升高时，无需用药治疗，但仍需休息，间隔1-2周复查•ALT水平升高超过正常值2倍（80U/L），或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠2020/1/10慢性乙肝防治指南（中华肝病学会05年12月）•孕妇HBsAg阳性时，无论其HBVDNA水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性•慢性HBsAg阳性携带母亲的新生儿•非活动性HBV携带母亲的新生儿乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白2020/1/10HBsAg阳性孕妇的新生儿预防方案暴露婴儿的管理（1）•计划住院分娩•给予婴儿暴露后预防•乙肝免疫球蛋白（HBIG）•乙肝疫苗•全程接种乙肝疫苗•提供适当的随访12暴露婴儿的管理（2）乙肝感染（HBsAg阳性）母亲所生婴儿应给予：出生后24小时内•乙肝免疫球蛋白100国际单位•第1剂乙肝疫苗注射继续乙肝疫苗接种•出生后1个月•出生后6个月见国家扩大免疫计划132020/1/10产后哺乳注意事项减少乙肝传播的措施乙肝表面抗原阳性者应该•与未免疫的性伴发生性行为时应使用安全套，直到性伴接受疫苗预防•如有破损，应将创口包扎，防止血液或组织液感染到他人乙肝表面抗原阳性者不应该•共用洗漱用品（例如牙刷、剃须刀、个人注射用品），这些用品都会带有血液•咀嚼食物后喂婴儿•献血、血浆、捐赠器官或精子（可将器官捐赠给已获得乙肝免疫或已慢性感染的需要器官移植的人）15HBV暴露婴儿的随访•出生后12个月，进行乙肝疫苗接种后HBsAg和抗HBs检测•不应过早进行检测–避免检测到的抗HBs是得自于出生时注射的乙肝免疫球蛋白的抗体–最大可能地检测到晚期HBV感染•检测结果的解释：–HBsAg阴性、抗HBs1000万国际单位/ml，婴儿获得保护，无需进一步医学处置–HBsAg阴性、抗HBs1000万国际单位/ml，应再次接受全部3剂乙肝疫苗接种，于最后1剂注射后1–2个月再次进行检测–HBsAg阳性，应继续随访16回顾预防梅毒母婴传播综合干预措施产前保健（见第四章）所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合检测与咨询（见第五章和第六章）所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*产检时接受梅毒检测如果必要，在孕晚期重复检测1次青霉素治疗尽快开始对血清学试验阳性的孕产妇及配偶/性伴进行治疗孕晚期再次治疗安全住院分娩确保所有梅毒感染产妇出院前接受梅毒检测和恰当的治疗产后保健和随访根据诊断标准，给予婴儿先天梅毒预防治疗或规范治疗对梅毒感染孕产妇/母亲及所生儿童进行随访*如果第一次产检时未接受梅毒检测，应在其后尽早检测1718梅毒检测结果的解读RPR结果TPPA结果建议RPR+TPPA-RPR假阳性–考虑其他原因*RPR+TPPA+活动性梅毒RPR-TPPA+早期梅毒或既往感染RPR-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出现*包括结核、疟疾、风湿性关节炎、妊娠182020/1/10梅毒治疗目标的特殊性无先天免疫，后天免疫也很弱，不能防止第二次再感染不能施行被动免疫，梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病2020/1/10梅毒特点2020/1/10梅毒特点2020/1/10梅毒母婴传播途径和发病机制•研究显示，梅毒螺旋体在妊娠6周时就可感染胎儿引起流产，而16～20周以后可播散到胎儿所有器官而引起多脏器损害•有研究应用免疫荧光技术在第9周的自然流产胎儿组织中检测出螺旋体，证明梅毒螺旋体在妊娠早期可以进入胎儿组织•因此，现在认为妊娠任何时期都可能发生母婴传播。2020/1/10梅毒母婴传播的影响•早期梅毒或II期梅毒传染性最强•母亲孕期外周血RPR滴度、TP-IgM滴度等越高，胎儿感染几率越大•无论是原发还是继发感染，其胎儿几乎100％受累•50％胎儿发生流产、早产、死胎或新生儿期死亡•未经治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也近30％2020/1/10梅毒母婴传播的影响因素•有研究先天梅毒发生与孕期及治疗极有关（Alexander)•二期梅毒治疗后，可防治先天梅毒达94.7%•一期、晚期潜伏期治疗后，可防治先天梅毒达100%2020/1/10梅毒母婴传播的影响因素•与妊娠期治疗早晚有关•＜20孕周治疗，可防治先天梅毒达99.4%•而25周后治疗者宫内感染的几率高达46.4％•分娩前4周治疗，很难避免胎儿感染发生•因此，早期筛查、早期诊断、早期治疗尤为重要孕期梅毒治疗•原则：及早发现，及时治疗剂量足够，疗程规则•孕期梅毒治疗唯一有效的方法是注射青霉素G。•青霉素可起到以下作用：–妊娠早期治疗：预防梅毒感染胎儿–妊娠晚期治疗：治疗胎儿的感染•孕期梅毒治疗应根据梅毒分期，使用规范的青霉素治疗方案2627妊娠合并梅毒的管理时期梅毒血清学状态治疗再次治疗随访及性伴教育和治疗孕早期阳性立即治疗孕晚期孕中期阳性立即治疗孕晚期，至少间隔4周孕晚期阳性立即治疗孕晚期，至少间隔2周产时阳性立即治疗——2728妊娠合并梅毒治疗药物方案药物剂量和用法给药途径疗程苄星青霉素240万IU每周1次肌肉注射3周1-2普鲁卡因青霉素80万IU每日1次肌肉注射15天水剂青霉素300–400万IU每4小时1次静脉滴注10-14天3头孢曲松1g每日1次静脉滴注或注射10天红霉素500mg每日4次口服15天1一期或二期梅毒，2晚期潜伏梅毒或三期梅毒，3神经梅毒282020/1/10梅毒治疗注意事项2020/1/10•梅毒患者治疗后怀孕的无论梅毒血清学检查是否阳性,均于妊娠初3个月和妊娠末3个月进行苄星青霉素1个疗程治疗•孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行•对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗梅毒治疗注意事项2020/1/10梅毒感染孕产妇所生儿童的管理•预防性治疗指征：•没有经过规范治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；•妊娠期应用非青霉素方案治疗的梅毒感染孕产妇所生的婴儿；•孕妇在分娩前1个月内才进行梅毒治疗的孕产妇所生的婴儿。•方法：•出生时新生儿肌肉注射卞星青霉素G5万单位/公斤体重，单次，双臀。32吉海反应吉海反应•是对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛•通常发生于治疗开始后的24小时内•孕产妇发生吉海反应的比例可高达40%，早期梅毒治疗后常见•可引起早产或胎儿宫内窘迫•无特殊处理，给予退热药和补液32青霉素过敏性休克很低比例的孕产妇可对青霉素产生I型变态反应，可有全身皮疹、呼吸困难，所以始终应首先询问青霉素过敏史过敏反应的临床特点：突发反应、低血压、多汗、脉细弱鉴别诊断：其他原因所致休克，包括出血性休克和严重脱水性休克处理：移除过敏源，给予肾上腺素、氢化可的松静脉滴注，根据国家治疗指南给予抗组胺药物33青霉素过敏孕产妇的梅毒治疗处理办法：•头孢曲松•红霉素•脱敏后青霉素治疗或转诊到上一级医疗机构孕期禁用土霉素或强力霉素或四环素34梅毒感染母亲的随访对梅毒感染母亲进行随访十分必要，可以用来鉴别：•治疗失败•再次感染治疗失败（或再次感染）的指征：•症状体征持续未消除或再次出现•非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度上升4倍•治疗后6–12个月内，非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度滴度未下降4倍再次治疗梅毒，重新进行HIV检测再次治疗：苄星青霉素G，240万单位，肌内注射，每周1次，共3次35梅毒感染孕产妇的随访•将梅毒治疗随访服务与孕产期保健服务相结合，对梅毒感染孕产妇治疗以及减少母婴传播是非常重要的•孕期应每月复检血清滴度，以观察是否治疗失败或再次感染（滴度上升）–孕28–32周前应进行梅毒血清学检测，以在分娩前及时进行治疗–分娩前或临产时再次进行血清学检测，作为婴儿出生后滴度比较的基线3637梅毒感染孕产妇全程、规范治疗标准•青霉素治疗•正确的剂量•正确的疗程•完成两个疗程的治疗注意：治疗应于分娩前30日前完成37回顾预防HIV母婴传播产前保健所有孕产妇孕期应至少接受5次产检服务整合检测与咨询所有孕产妇及其配偶/性伴都应在第一次*（尽量在孕早期）产检时接受HIV检测。HIV筛查检测呈阳性反应者，应接受确认试验抗艾滋病病毒药物（ARV）根据HIV感染孕产妇CD4+T淋巴细胞计数水平，决定抗病毒治疗还是预防性应用抗病毒药物，应尽快、尽早开始安全住院分娩分娩过程中继续抗病毒治疗或预防应用抗病毒药物产后自愿选择婴儿喂养方式，支持产妇的选择产后保健与随访母亲和婴儿继续应用抗病毒药物进行婴儿感染早期诊断检测、随访，需要时给予治疗*如果第一次产检时未接受HIV检测，之后应尽快接受检测382020/1/10020010000123451234567891011CD4淋巴细胞计数月感染艾滋病年数艾滋病疾病自然进程CD4淋巴细胞计数病毒载量VL感染初期无症状轻度艾滋病感染晚期艾滋病感染症状期艾滋病窗口期血清阳转2020/1/10HIV母婴传播的危险性及传播时间估计2020/1/10艾滋病母婴传播的危险基础传播率:20-45%15-25%-妊娠和分娩期的风险5