ICU小讲座

脑出血周晓红定义脑出血(ICH)系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管疾病的20%~30%。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。病因与发病机制1.病因（1）高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生。（2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。（3）脑动静脉畸形:因血管壁发育异常，常较易出血。（4）其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。2.发病机制脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤升所致。临床表现1.高血压性脑出血常发生于50~70岁，男性略多，冬春季易发。2.发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。3.起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。实验室及其他检查1.血液检查可有白细胞计数增高；血液尿素氮和血糖升高。2.影像学检查头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量，对多灶性脑出血以及脑出血合并脑梗死诊断明确，可鉴别脑梗死和脑肿瘤，并可检出同时存在的脑水肿和脑移位。3.腰椎穿刺检查脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。治疗要点脑出血急性期治疗的主要原则是：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。1.一般治疗卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染等。2.调控血压：目前主张积极控制血压。3.控制脑水肿可选用：①20%甘露醇125~250ml,快速静滴，3~4次/天；②病情比较平稳时可用甘油果糖250ml静滴，1~2次/天；③呋塞米20~40mg肌注或缓慢静注，1~2次/天。4.止血药和凝血药：仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，常用药物有氨甲环酸、酚磺乙胺、仙鹤草素等。5.手术治疗对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上，可行手术治疗，开颅清除血肿，对破入脑室者可行脑室穿刺引流。6.早期康复治疗脑出血病情稳定后宜尽早进行康复治疗。常用护理诊断/问题1.急性意识障碍与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关2.潜在并发症：脑疝3.潜在并发症：上消化道出血目标1.病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚。2.不发生脑疝、上消化道出血，或能及时识别脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取记积极措施抢救脑疝和上消化道出血。3.病人能够理解绝对卧床休息的重要性，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症。护理措施及依据1.急性意识障碍（1）休息与安全急性期绝对卧床休息2~4周，抬高床头15°~30°，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全，严格限制探视，避免各种刺激，各项治疗护理操作应集中进行。（2）生活护理给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，发病第2~3天应遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，每天床上擦浴1~2次，每2~3小时应协助变换体位1次，注意保持床单整洁、干燥，有条件应使用气垫床或自动减压床，以预防压疮。发病后头24~48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能位置，指导和协助肢体被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。（3）保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。（4）病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化，防止低钾血症和肾功能受损。2.潜在并发症：脑疝（1）评估有无脑疝的先兆表现：脑疝是指颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现，应立即报告医生。（2）保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速给氧。建立静脉通路，遵医嘱给予快速脱水、降压药物，如静滴甘露醇应在15~30min内滴完。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、呼吸机和抢救药物。3.潜在并发症：上消化道出血（1）病情监测：注意观察病人有无上消化道出血的症状和体征；胃管鼻饲的病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生。（2）心理护理：告知病人上消化道出血的原因。安慰病人，消除其紧张情绪；创造安静舒适的环境，保证病人休息。（3）饮食护理：遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化、无刺激性、营养丰富的流质饮食。（4）用药护理：遵医嘱给予保护胃黏膜和止血的药物，并密切观察用药后反应。评价1.病人意识障碍无加重或意识清楚。2.未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成功、上消化道出血得到控制。3.病人适应长期卧床的状态，未发生压疮、感染、营养失调、肢体失用等并发症。健康指导1.疾病知识指导2.合理饮食3.日常生活指导4.避免诱因5.控制高血压预后脑出血的预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症。轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；中至大量的脑出血，发病后1个月内死亡率约为30%~35%。