中西医结合主治考试传染病1

传染病学传染过程的三因素：病原体、人体、外环境感染后表现：病原体被清除隐性感染：感染病原体后不出现临床表现，但产生了特异性免疫。――最常见显性感染――最易识别病原携带状态――重要的传染源潜伏性感染：人体与病原体处于相持状态，不出现临床症状，不排出病原体。发病的两个因素：病原体的致病能力和机体的免疫功能三、感染过程的免疫应答1、非特异性免疫：天然屏障，吞噬作用，体液因子2、特异性免疫：细胞免疫；体液免疫；变态反应流行过程的三环节：传染源；传播途径；人群易患性五、传染病的特征1、基本特征：病原体；传染性；流行病学特征；感染后免疫2、临床特征分期：潜伏期；前驱期；症状明显期；恢复期；复发与再燃；后遗症潜伏期是确定检疫期的重要依据及诊断的参考。3、发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列：水痘，猩红热，天花，麻疹，斑疹伤寒，伤寒传染病分类：甲类2种，乙类25种，丙类10种首见IgM。传染恢复期IgG第二单元病毒性肝炎1、甲肝（HAV）：属小RNA病毒秤嗜肝病毒2、乙肝（HBV）：属嗜肝DNA病毒3、丙肝（HCV）：单链RNA病毒4、丁肝（HDV）：缺陷的单链RNA病毒5、戊肝（HEV）：属杯状病毒二、流行性1、甲、戊型传播途径：粪－口传染源：主要是急性期和亚临床感染者。发病前2周至发病后2－3周内有传染性。以发病前后各1周的传染性最强。2、乙、丙、丁型：传播途径：输血；母婴；密切接触；性接触。传染源：急、慢性患者及病毒携带者。三、发病机制及病理1、发病机制：甲肝――表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。乙肝――以细胞免疫为主2、病理（1）急性肝炎：肝细胞变性坏死，气球样变。（2）慢性肝炎：炎症、坏死及纤维化（3）重型病毒性肝炎：急性重型肝炎：肝体积明显缩小，边缘薄质软，包膜皱缩：亚急性重型肝炎：肝质稍硬，表面和切面见再生结节。慢性重型肝炎：大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。出血倾向最主要的原因：凝血因子合成障碍。（4）淤胆型肝炎：伴明显的肝内淤胆。小胆管周围有炎性细胞浸润。四、病原学检查1、HBV现症感染者传染性强的指标：HBeAg2、对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据是：肝穿刺活检3、诊断重型病毒性肝炎最有意义的指标：凝血酶原活动度↓↓病程超过半年为慢性肝炎超过两个月——慢性菌痢13、HbeAg传染性强复制活跃14、乙肝疫苗成分为HbsAg急性肝炎—①阳黄湿热蕴蒸—清热解毒、利湿退黄-茵陈蒿汤（湿重：茵陈五散苓）②阴黄寒湿遏阻—健脾和胃，温中化湿—茵陈术附汤。③无黄—肝郁气滞—疏肝理气—柴胡疏肝散或逍遥散。慢性肝炎-①肝胆湿热-清利湿热、凉血解毒-茵陈蒿汤②肝郁脾虚—疏肝和胃-逍遥散③肝肾阴虚—养血柔肝、滋阴补肾-一贯煎或滋水清肝饮④瘀血阻络活血化瘀、散瘀通结-血府逐瘀汤鳖甲煎丸⑤脾肾阳虚健脾益气温肾扶阳-附子理中汤合五苓散或四君子汤合肾气丸。重型肝炎①热毒炽盛清热解毒凉血救阴神犀丹②脾肾阳虚，痰湿蒙闭健脾温肾行气利水化痰开窍茵陈四逆汤合菖蒲郁金汤③气阴两虚，脉络瘀阻益气救阴，活血化瘀-生脉饮合桃红四物汤第三单元流行性出血热一、病原学：病毒感染（布尼亚病毒），为RNA病毒。二、流行病学1、主要传染源：大林姬鼠是林区出血热的主要传染源。褐家鼠是城市型或家鼠型出血热的传染源2、传播途径：接触传播，呼吸道，消化道，虫媒，垂直3、流行性：有季节性和周期性。以青壮年为主。三、发病机制和病理1、病机：出血原因：发热期血管壁受损，血小板减少，休克期发生DIC致消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成肾损害原因：肾小球滤过率下降和缺血性肾小管变性、坏死。低血压的主要原因：小血管通透性增加，大量血浆外渗。2、病理：小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内微血栓形成，周围组织水肿和出血。四、临床表现特征：发热、出血、低血压、肾损害分期：1、发热期：弛张热及稽留热。三痛症（头痛、腰痛、眼眶痛）；三红征（颜面、颈、上胸潮红）为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。2、低血压休克期：热通病情反而加重主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现3、少尿期：常有低血压。伴高血容量综合征。出血倾向加重4、多尿期：日尿量＞2000ml可发生电解紊乱（低钾低钠）及继发感染、休克5、恢复期：尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常五、检查：外周血早期出现异型淋巴细胞，血小板减少，尿蛋白于短期内急剧增加，如见膜状物及包涵体可明确诊断。血清特异性抗体IgM阳性。血或尿标本病毒抗原或病毒RNA阳性发热期①邪袭卫表（发热初）清热解毒、透表散邪—银翘散②热播阳明（发热中期）清气泻热、解毒透邪-白虎汤合银翘散③热入营血清营凉血-清瘟败毒饮低血压休克①热厥清热凉血解毒，益气养阴救脱-清营汤合生脉散②寒厥回阳救逆-参附汤少尿期①肾阴亏虚滋阴生津、凉血化瘀、清热解毒-犀角地黄汤合增液承气汤②阴虚热结滋阴利水，清热散结-导赤散合知柏地黄丸多尿期肾气不固-补肾益气、益阴生津-左归丸合生脉散恢复期-气阴两虚-生脉散第四单元艾滋病一、病原学：人类免疫缺陷病毒（HIV），为RNA病毒。二、流行病学1、传染源：艾滋病患者和无症状HIV感染者2、传播途径：性传播，血液，母婴。三、病理：1、淋巴、造血组织和神经系统的原发病变，是病毒直接引起的2、免疫功能障碍引起的机会感染和恶性肿瘤最常见的恶性肿瘤――卡波济肉瘤。机会感染――卡氏肺囊虫肺炎多见四、分期：急性感染期；无症状感染期；艾滋病前期；典型艾滋病期。五、检查：抗－HIV阳性，CD4总数＜0.2或（0.2－0.5）六、治疗：主要是抗病毒抗病毒指征：CD4+＜0.35或HIV－RNA水平＞5000拷贝或CD4+下降速率＞每年0.08瘟疫热病急性感染期①风热表实辛凉解表，疏散风热-银翘散②风寒表实辛温解表宣肺散寒-荆防败毒散无症状感染期以逐邪为主，清热凉血，解毒化湿。-甘露消毒、升麻葛根、银翘散艾滋病前期①脾肺亏虚健脾益气和胃-补中益气汤、参苓白术散②肺肾亏虚滋补肺肾-沙参麦门冬汤、麦味地黄丸、百合固金汤艾滋病期①热毒蕴肺清热解毒、化痰止咳-千金苇茎汤、麻杏石甘汤、银翘散、竹叶石膏、人参白虎②热入营血清热凉血解毒熄风-清瘟败毒饮、羚角钩藤汤、安宫牛黄丸③湿热中阻清热利湿-葛根芩连汤、藿扑夏苓汤④邪毒阻络（多发性肉瘤）凉血解毒，化瘀散结-血府逐瘀汤第五单元传染性非典型肺炎一、病原学。SARS冠状病毒（SARS－CoV），为有包膜的RNA病毒。室温：尿中存活10天，痰及粪便5天，血液15天，物体表面2－3天。二、流行病学。1、传染原：SARS患者2、传播途径：呼吸道和消化道3、易感人群青壮年为主，儿童发病率低于成人。三、病理：主要累及肺和免疫器官（如脾和淋巴结）肺：不同程度的肺实变和肺泡损伤主要病理特点：透明膜形成，肺间质淋巴细胞浸润，肺泡腔中肺细胞脱屑性改变。四、临床表现起病急，以发热为首发和主要症状。无上呼吸道卡他症状。分期：早期，进展期，恢复期。五、检查：血象正常或降低。淋巴细胞减少＜0.9。CD3、CD4、CD8明显降低①邪毒范肺早清肺解毒化湿透邪-银翘散②疫毒蕴肺进展清热解毒宣肺化湿-人参白虎汤③肺闭喘憋进展及重症清热泻肺祛瘀化浊佐以扶正-葶苈大枣泻肺汤④内闭外脱重症益气敛阴回阳固脱化浊开闭-参附汤⑤气阴亏虚痰瘀阻络-恢复期-益气养阴化痰通络-一贯煎第六单元流行性脑脊髓膜炎一、病原学。由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎。脑膜炎球菌属奈瑟菌，革兰染色阴性。病菌在体外能形成自溶酶。我国以A群为流行菌株。二、流行病学1、传染源：带菌者和患者2、传播途径：飞沫3、流行特征：冬春季多。发生于15岁以下的儿童。三、病机和病理1、病机：抗荚膜多糖抗体是主要的杀菌抗体，有群特异性。引起脑膜炎和暴发性脑膜炎的物质主要是：内毒素。皮肤粘膜瘀点瘀斑：是细菌系列和裂解后释放内毒素引起。2、病理：血管内皮损害，小血管和毛细血管内皮肿胀、坏死和出血，中性粒细胞浸润，有的血管内血栓形成。病变以软脑膜为主。四、表现（一）普通型1、上呼吸道感染期；2、败血症期：皮肢粘膜瘀点瘀斑，早现于眼结膜和口腔粘膜。3、脑膜炎期：颅内压增高。脑膜刺激征阳性。（二）暴发型――多见于儿童。高热、瘀斑、休克、呼衰1、败血症休克型：高热，瘀点瘀斑，脑膜刺激征缺如。脑脊液清亮，细胞数正常或增加。血培养+2、脑膜脑炎型：中毒症状+精神症状+昏迷3、混合型。五、诊断：突起高热，头痛，呕吐，皮肤粘膜瘀点或瘀斑，脑膜刺激征（+）。血WBC升高，脑脊液呈化脓性改变。米汤样。特异性荚膜抗原+脑脊液涂片镜检六、治疗：1、普通型：首选――青霉素。2、暴发型：大剂量青霉素钠盐。不宜应用磺胺。预防――可用磺胺类①邪范肺卫辛凉解表泻热解毒银翘散②卫气同病清热解毒泻卫清气银翘散合白虎汤③气营两番清气凉血泻热解毒清瘟败毒饮④内闭外脱扶正固脱生脉散合参附汤⑤气阴两虚养阴益气兼以清热青蒿鳖甲汤第七单元伤寒一、病原学：伤寒杆菌，属沙门菌，革兰阴性，有鞭毛，能活动。含有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和体表（Vi）抗原。二、流行病学1、传染原：患者和带菌者2、传播途径：粪－口途径。三、病机及病理1、病机：伤寒杆菌的Vi抗原是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。2、病理：全身单核－巨噬细胞系统的炎性增生反应。最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润。特征性病变――伤寒细胞。病变部位：回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡。慢性带菌者常见的带菌部位：胆囊。四、表现（一）临床分期。潜伏期3－42天，平均12－14天。1、初期（侵袭期）：第1周，起病缓慢2、极期：2－3周。高热，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大，右下腹压痛，便秘或腹泻。易并发肠出血及肠穿孔。3、缓解期：第4周。体温下降，症状减轻，警惕肠穿孔肠出血4、恢复期：第5周以后。排菌量最多的时期是第后第2－4周。（二）类型1、普通型2、轻型3、暴发型4、迁延型：病程5周以上。可伴有慢性血吸虫病5、逍遥型：起病轻，突然性肠出血或肠穿孔。6、顿挫型：起病急，症状典型，但病程极短。7、复发与再燃（三）并发症：肠出血；肠穿孔；中毒性肝炎。伤寒的第一次菌血症相当于临床上的潜伏期。五、检查1、血常规：白细胞偏低或正常，粒细胞减少。嗜酸性粒细胞减少或消失。2、病原学：细菌培养是确诊伤寒的主要手段血培养：病程第1周阳性率最高。骨髓培养：阳性率最高。受病程及合用抗菌药物的影响小。粪便培养：第3－4周阳性率高。尿培养：第2周后阳性胆汁培养3、肥达反应：阳性率最高的时期是病后第4周。六、诊断原因不明的发热持续1－2周不退，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸粒细胞消失。细菌培养阳性。七、治疗。抗菌首选――氟喹诺酮类。头孢菌素――常用于耐药菌株的治疗及老年儿童。氯霉素――用于非耐药菌株伤寒。氨苄西林――慢性带菌者。湿温①湿遏卫气清热透表芳香化湿藿朴夏苓汤②湿热中阻清热化湿理气和中王氏连朴饮③热重湿轻，蕴阻中焦――清泄胃热，兼燥脾湿――白虎加苍术汤④湿热酿痰，蒙蔽心包――清热化湿，豁痰开窍――菖蒲郁金汤合苏合香丸或至宝丹⑤湿热化燥，伤络便血――清火解毒，凉血止血――犀角地黄汤合黄连解毒汤⑥余湿留恋――轻宣芳化，淡渗余湿――薛氏五叶芦根汤竹叶石膏汤第八单元细菌性痢疾一、病原学：痢疾杆菌（肠杆菌科志贺菌属），属革兰阴性杆菌。我国以福氏痢疾杆菌最常见产生外毒素能力最强的是：志贺痢疾杆菌。在外环境中自下而上能力最强的是：宋内痢疾杆菌。感染后易转为慢性的是：福氏痢疾杆菌。二、流行病学1、传染源：患者和带菌者2、传播途径：粪－口3、易感人群：儿童，次之为青壮年。三、病机及病理1、病机：侵袭力和内毒素是决定其致病的主要因素。痢疾杆菌可产生内外两种毒素。微循环障碍和脑水肿是中毒型菌痢的主要病理基础。2、病理：急性弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。重者浅表溃疡形成。病变部位：以乙状结肠和直肠为主。四、表现潜伏期为数小时至7天，多为1－2天。（一）急性菌痢1、急性典型（普通型）：急性发作的腹泻，伴发热、腹痛、里急后重、脓血便或粘液便，左下腹压痛；粪便镜检WBC＞1