ICU器械相关感染+MDRO病例登记表

ICU器械相关感染及多重耐药菌感染监测表医院名称：监测月份：年月ICU类型：1.综合2.内科3.外科4.急诊5.呼吸6.心内7.心外8.儿科9.新生儿10.移植11.神外12.烧伤13.其它（请详细填写）一、病人基本情况姓名：住院号：床号：性别：1.男2.女年龄1：岁（保留1位小数）入院日期：年月日主要入院诊断：APACHEII评分：疾病转归2：1.治愈2.好转3.未愈4.死亡5.其他转入ICU日期：年月日转出ICU/死亡日期：年月日；基础疾病：（可多选）1.糖尿病2.心脏手术3.高血压4.冠心病心衰5.呼吸衰竭6.肾衰7.肝衰8.腹部手术9.胸部手术10.创伤11.卒中-昏迷12.实体或血液系统肿瘤13.免疫抑制状态（放化疗、激素免疫抑制剂治疗）14.脑部手术15.脊柱及四肢手术二、侵入性操作情况（一）呼吸机+人工气道1.是2.否置管类型：1.经鼻2.经口3.气管切开置管日期：年月日拔管日期：年月日置管类型：1.经鼻2.经口3.气管切开置管日期：年月日拔管日期：年月日置管类型：1.经鼻2.经口3.气管切开置管日期：年月日拔管日期：年月日急诊置管：1.是2.否（二）中心静脉置管1.是2.否置管日期：年月日拔管日期：年月日置管地点：1.ICU2.非ICU置管部位：1.锁骨下静脉2.颈内静脉3.股静脉急诊置管：1.是2.否（三）留置导尿管＞2天1.是2.否置管人员：1.麻醉师2.ICU医生3.外科医生4.内科医生5.急诊医生6.护士7.其他置管地点：1.手术室2.ICU3.病房4.急诊室5.其他置管日期：年月日拔管日期：年月日引流袋类型：1.抗返流2.普通三、感染情况（一）VAP：1.有2.无感染日期：年月日送检标本3：送检日期：年月日感染病原体3：是否为监测耐药菌：1.是2.否耐药菌名称5：VAP与死亡关系：1.直接2.间接3.无关（二）CLABSI：1.有2.无感染日期：年月日诊断标准6：1.标准一2.标准二3.标准三送检标本3：送检日期：年月日感染病原体4：是否为监测耐药菌：1.是2.否耐药菌名称5：CLABSI与死亡关系：1.直接2.间接3.无关（三）CAUTI：1.有2.无感染日期：年月日CAUTI诊断类型7：1.SUTI2.ABUTICAUTI诊断时插管状态：1.插管中2.拔管后两天内送检标本3：送检日期：年月日感染病原体4：是否为监测耐药菌：1.是2.否耐药菌名称5：CAUTI与死亡关系：1.直接2.间接3.无关（四）其他医院感染情况（五）MDRO感染情况社区发病的感染（COI）：1.有2.无感染部位8感染日期：年月日送检标本3：采样日期：年月日病原体名称4：是否为监测耐药菌：1.是2.否耐药菌名称5：定植：1.有2.无定植类型9：1.社区定植2.医院定植定植部位8：定植日期：年月日送检标本3：采样日期：年月日定植菌名称4：是否为监测耐药菌：1.是2.否耐药菌名称5：四、MDRO感染及定植患者防控措施依从性监测注：感染或定植的病原体为以下几类时需填写此表10：1.MRSA；2.VRE；3.耐碳青霉烯类的Ecoli、AB、Kp、PA及其他肠杆菌科细菌；4.MDR-PA隔离是否采取隔离：1.是2.否若是，隔离方式：1.单间隔离2.同种病原体患者集中隔离3.床旁隔离悬挂接触隔离标识：1.是2.否医护人员手卫生床旁配备速干手消毒剂：1.是2.否接触MDRO患者时的手卫生依从性（至少观察3个时机）：//（正确次数/执行次数/时机数）可能接触血液、体液、分泌物和粘膜时，戴手套（至少观察3个时机）：/接触屏障：隔离衣—搬运患者、开放吸痰或大面积换药时（至少观察1个时机）：/环境措施听诊器等诊疗物品11单独使用1.是2.否病人出院/转科后终末消毒，并有记录1.是2.否是否转科1.是2.否若转科，是否告知转入科室采取消毒隔离措施，有记录或有机制保障1.是2.否是否知晓患者感染或定植情况医生（随机询问1位）：1.是2.否护士（随机询问1位）：1.是、2.否保洁员（随机询问1位）：1.是、2.否感染日期感染部位8送检标本3送检日期病原体41耐药机制病原体42耐药机制病原体43耐药机制填表说明：1年龄：不足1岁的换算成小数点后一位数字2疾病转归：仅填写主要入院诊断的疾病转归即可3标本名称编号：11.咽拭子12.痰21.尿31.粪41.伤口拭子/伤口脓液42.实质脏器腔隙内脓液43.皮肤烧伤感染标本51.血管导管52.血53.骨髓61.胆汁71.胸水72.腹水73.脑脊液74.其他浆膜腔积液81.其他。4感染/定植病原体编号：101.金葡菌102.表皮葡萄球菌103.其他葡萄球菌111.草绿色链球菌112.肺炎链球菌113.溶血性链球菌114.其他链球菌121.粪肠球菌122.屎肠球菌123.其他肠球菌131.微球菌141.其他革兰阳性球菌201.大肠埃希菌211.肺炎克雷伯菌212.其他克雷伯菌221.阴沟肠杆菌222.其他肠杆菌231.变形杆菌241.沙雷杆菌251.枸橼酸菌261.伤寒杆菌271.志贺菌301.绿脓杆菌302.其他假单胞菌311.不动杆菌321.嗜麦芽黄单胞菌/假单胞菌331.黄杆菌341.产碱杆菌401.流杆杆菌402.副流感杆菌411.邻单胞菌421.气单胞菌431.弧菌499.其他革兰阴性杆菌501.革兰阳性杆菌601.革兰阴性球菌701.厌氧菌801.白色念珠菌802.其他念珠菌811.隐球菌821.曲菌831.毛霉菌841.其他真菌5耐药菌名称：1.MRSA（耐甲氧西林金葡）2.VRE（耐万古霉素肠球菌）3.CR-Ecoli（耐碳青霉烯类大肠埃希菌）4.CR-kp（耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌）5.其他CR-E（其他耐碳青霉烯类肠杆菌科）6.CR-AB（耐碳青霉烯类鲍曼）7.CR-PA（耐碳青霉烯类铜绿）8.其他MDR-PA（非耐碳青霉烯类多重耐药铜绿）6CLABSI诊断标准：标准一：至少1套或1套以上血培养中分离出公认的病原菌，且与其他部位的感染无关。标准二：以下条件必须均满足：①不同时段抽血的2套或多套血培养，所分离出的微生物为常见共生菌；②患者至少有以下一种症状或体征：发热（38℃），寒战，低血压；③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。标准三：以下条件必须均满足：①≤1岁的婴儿不同时段抽血的2套或多套血培养，所分离出的微生物为常见共生菌；②至少具有下列症状或体征之一：发热（肛温38℃），低体温（肛温36℃），呼吸暂停，或者心动过缓；③症状和体征及阳性实验室结果与其他部位的感染无关。7CAUTICAUTI诊断类型中SUTI表示有症状性尿路感染，ABUTI为无症状菌血尿路感染。医务人员应及时查看患者尿常规检查，若白细胞酯酶和/或亚硝酸盐试纸检测阳性，应留尿标本培养。依据检测结果，无临床表现的患者应综合分析血培养情况，依据CAUTI标准及时诊断报告。只有当尿急、尿频、排尿困难、耻骨上压痛、肋脊角疼痛或压痛、呼吸暂停、心动过缓、尿痛、嗜睡、呕吐等症状与体征不能用其它原因解释且呈现的时间间隔不超过一天时，才认为与CAUTI诊断相关，填写对应选项的序号。8感染/定植部位编号：11.上呼吸道(除外感冒)12.下呼吸道（非VAP）21.泌尿道（非CAUTI）31.感染性腹泻32.抗生素相关腹泻33.腹腔内组织34.腹水感染41.表浅切口42.深部切口43.器官腔隙52.血流感染（非CLABSI）61.脑膜炎62.颅内脓肿63.椎管内感染71.烧伤部位72.皮肤软组织81.其他部位感染9定植类型：社区定植：入院48小时内检测出定植菌；医院定植：入院48小时后检测出定植菌10MRSA：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；Ecoli：大场埃希菌；AB：鲍曼不动杆菌；Kp：肺炎克雷伯菌；PA：铜绿假单胞菌；MDR-PA：多重耐药的铜绿假单胞菌11听诊器等诊疗物品包括：听诊器、血压计、温度计、血压脉带和心电监护仪。