ICU病人的营养支持.

危重（ICU）病人的营养支持创伤（手术）和感染导致的机体反应第一次打击(适应性机体反应)创伤（手术）、感染、休克单器官功能第二次打击（超常性机体反应）衰竭为主近90%为多器官功能衰竭•肠功能衰竭•SIRS-CARS失衡•继发MODS全身炎症和MODS认识的变迁①1.70年代中期—80年代中期：称MSOF或MOF，归咎于未控制的感染。治疗—控制感染2.80年代中期—90年代中期：称MODS，是“失控的全身炎症反应”导致的促炎物质损伤的结果，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应致使病情恶化，即“全身炎症反应综合征”（SIRS）治疗—促炎物质中和剂和拮抗剂。全身炎症和MODS认识的变迁②3.90年代中期以来:炎症反应导致促炎物质同时,也诱发抗炎物质产生,炎症反应的转归取决于二者平衡,任何一方的过度优势均可导致MODS。促炎与抗炎经历相持和交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成免疫麻痹，称为“代偿性抗炎反应综合征”（CARS）；若促炎、抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称“混合性抗炎反应综合征”（MARS）治疗：用“免疫调整”来达到SIRS/CARS（或MARS）平衡。CARS状态使用免疫增强剂（IF-r）；促炎反应占优势进行抗炎治疗（TNFα的单克隆抗体afelinomab）。应激与肠道损害①——肠粘膜屏障功能•机械屏障肠粘膜组织结构完整肠蠕动•化学屏障上皮表面粘液、胃酸、消化酶•免疫屏障胃肠相关淋巴组织（占淋巴细胞的60%）产生的分泌型免疫球蛋白（S-IgA）•生物屏障肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌比例（B/E）*借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通过肠壁侵入淋巴结、血液的功能应激与肠道损害②——细菌/内毒素移位肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌/内毒素通过肠粘膜侵入肠道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴结、门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常见于创伤、感染、放疗、化疗、肠道疾病和传统的肠外营养。应激与肠道损伤③——细菌/内毒素移位的原因•肠道直接损伤：放疗、化疗、化学药品及毒素•肠疾病粘膜受损：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠梗阻、急性出血性肠炎。•肠道间接损伤：肠道是应激的中心器官，是MODS的始动器官，是灾难的策源地：细胞因子、炎症介子、缺血再灌注损伤、氧自由基损伤、GLn缺乏等导致肠粘膜屏障功能破坏，细菌移位，产生自身细菌的肠源性感染，脓毒症，以致MODS。应激与肠道损伤④—细菌/内毒素移位的机理•通过组织结构破坏的肠粘膜移位•通过渗透性增强但结构完整的肠粘膜—保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌/内毒素移位，是危重病人处理的关键环节之一。创伤（手术）和感染时的神经、内分泌变化外周刺激→下丘脑→神经、内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌减少；肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加。创伤（手术）和感染时的代谢变化①——能量代谢：•高代谢，尤其高分解代谢，使能量消耗上升，但不象以往报告那样高。静息能量消耗（REE）增加20—40%（正常人REE=25Kcal/kg·d）只有大面积烧伤增加50-100%，普通择期手术增加10%。•组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时REE降低10-20%，进行性恶液质降低40%。创伤（手术）和感染时的代谢变化②——蛋白质高分解代谢•主要是肌肉蛋白质分解，糖元异生，部分氨基酸转化为葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血浆组氨酸、精氨酸减少，Gln减少，BCAA增加。•蛋白质分解导致：①负氮平衡,持续时间与应激程度有关，负氮平衡很难逆转，减轻与缩短负氮平衡是一项课题。②瘦体组织群（LBM）丢失，尤其机体细胞团（BMC）丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。创伤（手术）和感染时的代谢变化③——糖代谢紊乱•血糖增高：原因—①生糖激素增加（肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素）②蛋白质糖元异生；③胰岛素减少；④外周组织利用糖能力下降。•胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降，增加外源性胰岛素不能从根本上改变高血糖。创伤（手术）和感染时的代谢变化④——脂肪代谢增强•脂肪成为机体供能的主要燃料。外周可利用脂肪减少，脂肪动员，脂库脂肪开始分解,血游离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。•脂肪廓清能力提高，内、外源游离脂肪酸和甘油三酯迅速下降。•输入ω3脂肪酸，抵抗过度的炎症反应，减少乳酸中毒的发生，而保护心肺功能、预防局部缺血再灌注损伤的并发症。创伤（手术）和感染时的代谢变化⑤——体重下降由于肌肉组织和脂肪的消耗增加，体重下降明显，中等手术（胃切除），术后7天体重可下降3kg。短期内体重下降30%可导致死亡。——细胞因子、炎症介质，氧自由基损伤，缺血再灌注损伤对三养素代谢的影响更复杂。危重病人何时开始营养支持——呼吸、循环、水电解质、酸碱平衡未稳定之前营养物质只能增加代谢紊乱。——肠道功能尚未恢复，肠内营养将产生腹泻，呕吐等加重生理紊乱。——临床营养支持多开始于24-48小时后，病人生命体征、内稳态趋于平衡时。危重病人选肠内营养还是肠外营养①肠外营养的优点——无需利用肠道，适肠道结构破坏、功能不全者。——营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营养量容易计算、控制，效果肯定。选肠内还是肠外营养②肠外营养的不足——静脉途径提供营养，不符合生理——肠道废用，缺少食物刺激•肠道运动功能丢失•肠粘膜萎缩、屏障功能减退•肠道细菌内毒素移位，肠源性感染•肠道激素分泌减少——易产生肝脏和其他脏器损伤——并发症多，费用高危重病人是选肠内还是肠外营养③——肠内营养的优点•营养吸收代谢符合生理过程•食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止细菌移位。•胃肠道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜细胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酸酰水平。•胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，S-IgA分泌增加，提高免疫机能。•营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加，肠激素分泌正常，保护肝机能。•与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。选肠内营养还是肠外营养④——肠内营养的不足•营养物质经肠道消化吸收，必有一定的消化吸收功能，至少有100cm以上吸收功能良好的小肠。•受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。计算的营养不一定完全利用。选肠内还是肠外营养⑤——权衡肠内、外营养的优点与不足，首选肠内营养。——术后早期空肠喂养：开腹手术后胃功能恢复需1-2天，肠功能仅几小时，术后早期（6h）空肠喂养（术中空肠置管）是可行的。——术后早期胃肠功能未完全恢复，不能耐受全量肠内营养，但只给总量1/3，即可发挥保持粘膜屏障功能作用。——肠功能恢复前选用肠外营养，略有肠功能，肠外与肠内营养并用，“当肠道工作，且能安全应用时，使用它”，撤除肠外营养。危重病人的能量供给——能量代谢的科学测量采用“代谢车”，最符合病人的具体情况。——早期应激给予“代谢支持”—维持细胞代谢和维护器官功能所需的能量与营养物质，减轻分解代谢与负氮平衡，但不能促进合成代谢。依病情决定能量，估算20kcal/kg·d。——病情见稳定，进入合成代谢期，逐渐增加热量，在BEE基础上加上应激增高的热量。危重病人的能源物质选择——糖代谢紊乱，脂肪代谢增强，应减少糖的供给，提——糖仍以葡萄糖为主——脂肪可选中长链脂肪乳（MCT/LCT），中链脂肪酸不依赖内毒碱，氧化供能迅速完全，长链脂肪酸含多不饱和脂肪酸及ω3脂肪酸，有利抗炎及增强免疫功能。高脂肪供能，热量分配糖：脂为3∶2或1∶1。危重病人的氨基酸选择——选平衡型标准氨基酸（14种以上），临床常用凡命、乐凡命。——支链氨基酸（BCAA）（亮、异亮、缬氨酸）强化的氨基酸，在手术后应用，能减轻肌肉蛋白质的分解，促进蛋白质合成，改善氮平衡，但在严重创伤、感染时BCAA作用尚无定论。•静脉制剂:静脉注射复方氨基酸(15HBC)、AA含量6.9%、BLAA占45%。•创伤应激用肠内营养制剂：TraumaCal，Traum-Aid，HBCstrestein，Fresubin750MCT(瑞高)危重病人的谷氨酰胺（Gln）应用①——Gln的功能•是可利用氮与易代谢氮（氨基酸、酰胺氮）的运载体，作为合成其他含氮化合物的前体（嘌呤、嘧啶、氨基糖）往返于各组织之间。•在肌肉它是增加蛋白质合成和减少蛋白质分解的调节器。•在肾脏它是NH3形成的重要底物，维持体内酸碱平衡。—Gln的功能②•在肝脏它是肝糖元和尿素形成的重要底物。•是小肠粘膜细胞和其他增殖迅速（快速分裂）细胞（淋巴细胞、巨噬细胞、血管内皮细胞、肺上皮细胞、肾小管细胞、成纤维细胞、肿瘤细胞）的重要营养与燃料底物。危重病人的Gln应用③——Gln与应激状态•应激时机体处于高代谢与高分解代谢•肌肉蛋白质BCAA分解产生Gln，但满足不了代谢需要，Gln库空虚，应补充Gln。•应激时给予Gln，充填Gln库，阻止骨骼肌分解，增加蛋白质合成。•补充Gln修复肠粘膜损伤，维持肠屏障功能。—Gln与应激状态④•Gln增强免疫能力（增强多形核、淋巴、巨噬细胞功能、维持肠腔S-IgA水平，防止细菌移位）•Gln下调促炎因子（TNF-α、IL-6、IL-8）Gln上调抗炎因子（IL-10）*Gln调节促炎因子/抗炎因子水平危重病人的Gln应用⑤——危重病人应用Gln降低病死率，减少并发症，促进康复,是条件必需氨基酸——力肽一经静脉的Gln替代品•Gln水溶性低、不稳定，不耐热（消毒），产生焦谷氨酸和氨（有毒），长期困扰Gln的静脉补充。•谷氨酰胺双肽之一丙氨酰—谷氨酰胺，有高水溶性和稳定性，进入体内迅速从血浆中清除，不在组织积累，不从尿中丢失，在细胞内外液双肽水解酶作用下生成丙氨酸和谷氨酰胺。•力肽是德国费森尤斯公司生产的丙氨酰—谷氨酰胺。⑤⑦⑧⑨⑩⑦⑧⑨⑩危重病人的Gln应用⑥——力肽的使用•不能单独输注，须与5倍的氨基酸载体混合，最大浓度不超过3.5%。•TPN每日氨基酸的最大剂量为2g/kg，包括力肽提供的丙氨酸和Gln量，后二者不超过总量20%。•每日剂量：1.5~2.0ml/kg，相当于0.3-0.4g力肽/kg。•用药时监测肝功危重病人的Gln应用⑦——谷参肠安—口服的Gln•各参肠安胶囊含Gln、茯苓、白术、甘草。•主药为Gln，中药有效成份为黄酮、皂甙、多糖类，协同Gln作用。•适用于各种原因致肠粘膜结构和通透性改变。•用量：0.2克/粒，一次2-4粒，一日三次口服；危重病人倍量口服，危重病人的GLn应用⑧——麦滋林—口服的Gln•99%Gln，0.3%为水溶性澳（消炎、促进表皮形成、抗胃蛋白酶、阻止组胺游离等）。•用途：①治疗消化性溃疡、糜烂性、萎缩性、药物性胃炎。②所有Glu的适应范围•用量：治慢性胃肠病：0.67克（一包）1日3次口服，其他适应证依病情定。危重病人的Gln应用⑨——Gln与肠内营养制剂•肠内营养制剂是否含Gln要分析处方•以整蛋白为氮源的非要素膳，蛋白质分解后产生Gln，但量不恒定（能全素、安素、加营素、益力佳、益菲佳、瑞素、瑞高）•以纯AA为氮源的要素膳一般Gln超过12%，不足者要额外补足。(EleutalVevonex）•酪蛋白水解物为氮源的要素膳Gln为10%，清蛋白者为5%（百善素），要补Gln。•罐装液体制剂要补充谷氨酰胺双肽。危重病人与免疫营养——危重病人免疫功能低下，尤其CARS、MARS病人，需增强免疫功能。——免疫营养：指在标准营养支持配方中加入一些对免疫功能有增强作用的特殊营养物质，如Gln、精氨酸、牛磺酸、ω3脂肪酸、核苷酸、合成的多肽类激素、膳食纤维素。——增强免疫功能的肠内营养制剂•Impact(茚沛)（Arg、RNA、ω-3）•Streson(士强)（Gln、Arg、ω-3）重组生长激素（rh-GH）——rh-GH增加蛋白质的分解代谢与合成代谢率，但合成大于分解，因而减少氮排放，改善氮平衡。——rh-GH促进伤口愈合——rh-GH是通过刺激内源性胰岛素样生长因子I的合成而发挥合成代谢作用。——危重病人应用rh-GH各家观点不一，有人肯定其作用，有人认为增加死亡率。精氨酸——是NO的前体物，输入后通过