ICU营养支持.

ICU患者营养支持苏州大学附属第二医院ICU内容营养支持原则营养支持的时机营养支持的途径营养管放置能量与营养物质的需求药理营养素的应用营养支持原则在ICU住院超过2-3天的成年危重症患者不适用在ICU接受短时间监护或有轻微代谢或创伤应激的患者营养支持原则代谢紊乱营养不良临床预后营养代谢的特殊性+脏器功能保护为目的适时、恰当的营养支持非常重要代谢特点营养不良的分类蛋白质营养不良蛋白质---能量营养不良混合性营养不良蛋白质营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多，而热卡摄入正常时，病人表现为低蛋白血症，主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降，机体的细胞免疫功能受损，总淋巴细胞不正常。人体测量的数值（体重/身高，三头肌皮肤皱折厚度，上臂肌围）正常，临床上常易忽视。通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降，肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清白蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合型营养不良以上两种情况都存在，既有低蛋白血症，又有各项人体测量指标低下，这是一种最为严重的危及生命的营养不良。营养不良程度分级营养不良筛查评分NRS评分（≥3存在营养风险）营养不良筛查评分营养不良筛查评分NUTRIC评分（≥5存在营养风险）营养支持的时机早期营养支持个体化治疗营养支持的时机低喂养：降低呼吸肌力和通气驱动力导致撤机失败，降低免疫力，伤口愈合不良，感染率增加。过度喂养：高碳酸血症致延迟撤机，应激性高血糖，高脂血症，感染率增加。营养支持的途径肠内营养肠外营养肠内营养肠内营养优势：生理、经济、减少感染和血栓等并发症，维护肠粘膜屏障，防止细菌、内毒素移位。降低全身炎症反应和缓解高代谢率降低炎性介质的活性与释放减少肠道粘膜的渗透性改善内脏血流，降低疾病严重性，减少感染发生率，缩短住院时间，降低死亡率。肠内营养缺点：胃潴留、误吸、肺炎、肠内营养不耐受、低喂养。儿茶酚胺类b肾上腺受体胃排空减慢多巴胺抑制乙酰胆碱胃排空减慢阿片类抑制神经递质的释放和改变神经元兴奋性损害胃肠运动丙泊酚抑制胃和结肠平滑肌的自主性和收缩活性保持半卧位监测胃潴留经小肠营养胃肠动力药物肠外营养肠外营养缺点导管相关并发症（置管损伤、血栓栓塞、感染等）营养成分相关并发症（代谢功能紊乱）肠外营养2011年，TICACOS研究发现早期联合PN病死率下降，但感染率和通气时间增加。（Intensivecaremed)2011年，EPaNIC结果发现：早期联合PN，感染率和ICU住院时间增加。（NEnglJMed）多数为心脏择期患者ICU住院小于5天营养风险较低2013年多中心研究发现：对于早期肠内营养不充分的重症患者，第4天联合PN可以缩短机械通气时间和降低感染率。（Lancet）营养支持的选择营养管放置肠内营养途径鼻胃管、鼻空肠管、经皮内窥镜引导胃空肠造口、手术胃空肠造口肠外营养支持途径与选择原则中心静脉、经外周静脉、经外周中心静脉导管能量与营养物质的需求能量需求特点持续性高代谢耗能途径异常对外源性营养底物反应差应激初期（第1周左右）20～25kcal/kg/d中期（2～3周左右）25～30kcal/kg/d后期30～35kcal/kg/dHarris-Benedct公式法静息能量代谢监测能量与营养物质的需求糖、脂、蛋白质葡萄糖会带来如下问题：高血糖症、高胰岛素血症使脂肪动员损害，必需脂肪酸缺乏。耗氧量增加，CO2和水生成增加，加重呼吸、循环负担。过多输入葡萄糖后氧化利用剌激脂肪生成增加，引起肝脏脂肪浸润而损害肝功能。能量与营养物质的需求脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质。长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）能量与营养物质的需求长链脂肪乳剂（LCT）优势：提供两种必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）。缺点：供能较慢，水解后易致血浆甘油三酯浓度升高，而且多不饱和脂肪酸含量较高，大量使用会造成肝脏浸润并影响免疫系统和肺功能。能量与营养物质的需求中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）优势：MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速，更有助于改善感染、应激状态下的脂肪代谢，对免疫系统和肺功能影响小。缺点：水解过快易致发热，而且C8辛酸具有中枢神经系统毒性。结构脂肪乳（STG），具有更好的供能和节氮效应。能量与营养物质的需求双能源系统供能（葡萄糖：脂肪60:40～50:50）能量与营养物质的需求蛋白质(氨基酸)ICU病人蛋白质（氨基酸）的需要量应至少达到1.2～1.5g/kg*d，占总能量供给的15%～20%。热：氮=100～150:1药理营养素谷氨酰胺小肠粘膜降低并发症和病死率（肠外营养支持和应用时间有关）强烈建议肠外肠内途径联合补充大剂量谷氨酰胺不适用于存在休克与多器官衰竭的危重患者药理营养素ω-3聚不饱和脂肪酸精氨酸危重症患者静脉或肠外营养途径补充硒制剂或联合其他抗氧化剂。