NT-proBNP的检测及临床应用

NT-proBNP的检测及临床应用1.定义：BNP：即B型尿钠肽，是由心室肌细胞分泌的32个氨基酸组成的多肽，心室容量、压力负荷增加及室壁张力的改变会引发BNP分泌。其升高与许多疾病（心血管、非心血管）相关。NT-proBNP：为N-端尿钠肽前体。2.影响因素：生理因素：性别：女性突出；年龄：随年龄增长而增长；种族：美国黑人相对于白人有更大的差异性；肥胖、BMI：肥胖患者BNP水平低；活动：BNP浓度上升；药物因素：ß受体阻滞剂、利尿剂、ACEI等。病理因素：心血管疾病：心力衰竭，心肌缺血，（心绞痛、ACS），高血压、左室肥厚，房颤，心脏瓣膜病，心脏淀粉样变性，限制性心肌病，肥厚性心肌病。非心血管疾病：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺动脉高压、OSAS，肺栓塞，肾功能不全，感染、败血症，贫血，蛛网膜下腔出血，肝硬化。3.NT-proBNP相较于BNP的理化特性及检测优势：由于半衰期长，更稳定，标本可以存放，既可以中心实验室检测，也可以床边检测；BNP只能床边即刻检测。由于NT-proBNP在血液中清除较慢，可累积较高的浓度，因此能更灵敏的反映心脏功能的状态和变化，尤其是在早期诊断；BNP早期诊断稍差。由于无生理活性，因而不受治疗用合成BNP的干扰。可以使用血清和血浆，抗干扰性强；BNP只能使用血浆标本。4.NT-proBNP的检测价值：脑钠肽主要是由心肌壁受压后心室应答释放，对心功能敏感且特异的标志物；血中的浓度与心功能障碍的严重程度相关，更客观地评价疾病的严重程度及患者的预后；在血液标本中结果更稳定，在常规检测条件下，NT-proBNP的定量结果能提供可靠，且具有良好重复性的临床信息。5.NT-proBNP的临床应用：在钠尿肽检测时，分析结果应考虑到实验室间及生物学的变异，包括性别、肥胖、肾功能等；由于BNP水平随年龄升高，而且受性别、病理状态和药物治疗的影响，血清（血浆）BNP检测在应用时不应脱离临床情况；（1）在心衰中的应用：当BNP升高时应综合考虑患者临床情况，如进行心脏彩超、胸片、心电图等以证实诊断。尽管受到一定限制,但BNP对于心功能的诊断、预后及治疗已展示了良好前景。尤其是在筛选ALVD、心肌梗死后危险度评价方面、出院后再入院治疗风险及ACS（急性冠脉综合征）后死亡率预测表现出明显优越性。帮助心力衰竭的诊断，鉴别呼吸困难：在传统的心力衰竭诊断依赖心脏彩超，其应用受到限制，而NT-proBNP是良好的排除试验：NT-proBNP300pg/mL时，排除心衰，年龄50~75岁，NT-proBNP＞900pg/ml(诊断心衰)；年龄＞75岁，NT-proBNP＞1800pg/ml(诊断心衰)；当NT-proBNP检测值在300~900pg/ml之间时，应该考虑以下一些方面：因稳定的潜在功能障碍引起BNP基线值升高；肺心病的右心衰表现；急性肺动脉栓塞或肾衰；患者可能表现为心衰而BNP水平正常，或者比预测值低，可能在以下情况下发生：突发性肺水肿症状发作的1~2小时内；心衰由于左室返流所致（例如：因乳头肌断裂引起急性二尖瓣关闭不全）；以及肥胖患者（体重指数[BMI]》30kg/㎡）。评估疾病的严重程度，所以非常有助于治疗筛选决定是否入院、转院或从急诊出院。指导治疗、评估疗效：NT-proBNP是短期－长期心脏病问题的强烈指标；住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是判断预后的独立并最敏感指标；用于危险分层、判断预后：NT-proBNP是死亡率的最有用的预示指标，也对TIMI(心肌梗死溶栓治疗)危险计分与ACC/AHA(美国心脏病/心脏协会)分类增加了实质性信息；早期/轻度心脏功能不全的检出。（2）共同病症影响BNP水平的特别说明：慢性肾功能不全BNP有变化（估计GFR低于60ml/min），合适地Cut-off值标准约为200pg/ml。但当BNP水平非常低或非常高时，对评估呼吸困难的病人是否由于心衰引起有帮助。NT–proBNP与GFR的相关性大于BNP，当估计的GFR在60~90ml/min时，NT–proBNP即可升高。当GFR低于60ml/min时，NT–proBNP可能显著升高，这种情况下NT–proBNP用于评估心衰的价值尚不清楚。BNP基线水平可能对透析患者很重要，因为基线水平以上的改变表现了以上所述肾血流量的改变。因而，血液透析之前进行BNP检测有助于确定肾血流量总的情况。到目前为止，没有明显的证据表明在血液透析期间BNP水平有助于纠正血液透析病人应该进行多长时间的血液透析。BNP对肾功能不全的作用将有助于透析治疗强度的确定。（3）肺部疾病伴发与不伴心脏疾病的病人应用BNP测试的价值：约20%肺部疾病的病人BNP水平升高，提示同时存在心力衰竭，或呼吸困难的真正病因为心力衰竭而被误诊为肺部疾病。肺栓塞患者1/3BNP水平升高，这些患者右室压力高、死亡率也高。BNP水平升高对肺栓塞并无诊断意义，但有预后意义，特别是当cTn水平也升高时，预后较差。慢性肺动脉高压中BNP水平的意义仍有待于研究，肺部疾病所致的肺动脉高压及右心室压力和容量负荷过大可使BNP水平升高，通常在100~500pg/ml之间。（4）BNP与舒张功能障碍：BNP可用于检测舒张功能障碍患者。BNP水平增高同时有舒张期充盈异常有助于增强诊断舒张功能不全的力度。BNP浓度超过年龄相应校正的界值，可鉴别舒张功能障碍的老年患者。（5）BNP与肥胖：肥胖病人（BMI＞30kg/㎡）BNP水平的表达低，解释这类病人的BNP水平时需注意。对肥胖的心衰病人，连续测定BNP水平，仍然可能作为心力衰竭稳定的准确指数。（6）猝死、急性冠脉综合征和冠心病中的BNP检测：BNP对预测心衰死亡率是一个非常独立的预测指标。BNP随时间改变与发病率和死亡率相关联。这给内科医师们提供了一个积极治疗这些患者的机会。（7）BNP筛选高危人群：BNP检测不适合于筛选无症状、低危人群的左心室收缩功能障碍。用血浆BNP筛选高危亚群如既往心梗患者、糖尿病患者或长期不受控制的高血压患者有很大的价值。重要的是要注意超声心动图仍是评估左心室功能的主要方法。（7）如果住院治疗中BNP水平没有降低，如何处理？虽然BNP水平不总是与肺动脉楔入压相关联，但对继发容量超负荷的高充盈压入院的心衰患者，伴随有高BNP水平，只要患者保持足够的排尿量，减少肺动脉楔入压的引导处理总是与BNP水平快速降低相关联。住院期间BNP水平没有降低预示不良，建议考虑更多的介入监控、治疗和随访。