MARS耐药

MRSA的耐药问题和实验室检测血液肿瘤病人菌血症的病原菌15thECCMID,R20668.74.43.34.415.819.19.89.81.63.32.20510152025E.coliP.aeruginosaKlebsiellaEnterobacterCoNSS.aureusEnterococciCnadidaotheryeastmouldsanaerobe％HSCT发生血行感染的病原学15thECCMID,200574.821.33.901020304050607080Gram+Gram-Fungus％链球菌46.5%CNS22.8%假单胞菌7.9%克雷伯5.5%大肠杆菌3.9%念珠菌3.1%镰刀菌0.8%2000-2007年PUMCH不同病房BSI病原菌05101520253035大肠绿脓SCoN肺克金葡阴沟粪肠球屎肠球肺链不动血液科呼吸科ICU病房05-07年PUMCH血液科病房分离菌OrganismNo.(%)大肠6616SCoNS6515金葡4912绿脓杆菌4712肺克359粪肠球菌246嗜麦芽164屎肠球菌143阴沟133鲍曼113产酸克雷伯72OrganismNumberofisolates(%)金葡2919绿脓1912肺克1912嗜麦芽149粪肠球菌106鲍曼96阴沟85CoNS53大肠53屎肠球菌4305-07年PUMCH血液科病房分离菌：呼吸道北京协和医院血液科病房:菌血症病原分布(98-2004)291075158605101520253035E.coliP.aeruginosaK.pneumoniaeE.cloacaeCoNSS.aureusEnterococci％移植后BSI的病原菌•13巴西HSCT中心•411例HSCT,发热333,91例菌血症(118isolates):–47%Gram-positive,–37%Gram-negative,–16%Gram-positive＋Gram-negativebacteria.–Pae22%,Kpn19%,E.coli17%,37%wereMDR.BoneMarrowTransplant.2007，39:775-81ANSORP中HAP病原研究BacterialstrainNo.ofisolates%Staphylococcusaureus10324.2Pseudomonasaeruginosa9722.8Acinetobacterbaumanii8920.9Klebsiellapneumoniae5011.7Enterobacterspp.174Escherichiacoli163.8Stenotrophomonasmatophilia153.5Streptococcuspneumoniae71.6Others*327.5TOTAL426100EuropeMRSA28%VRE(E.faecium)8(22)%Spneumoniae/penicillin15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008UnitedStatesMRSA54%VRE(E.faecium)27(72)%S.pneumoniae/penicillin15%AsiaPacificMRSA42%VRE(E.faecium)5(10)%Spneumoniae/penicillin32%LatinAmericaMRSA38%VRE(E.faecium)9(36)%Spneumoniae/penicillin13%G+全球耐药状况（2005-2006)JCI,2004.1693FEMSMicrob2007“TworeportsinthisissueofJAMA,however,makeitclearthatantimicrobialresistanceisanincreasingproblemoutsideofhospitals”.“theauthorsestimatethattherewere18650deathsinpatientswithinvasiveMRSAintheUnitedStatesin2005.Iftheirprojectionisaccurate,thesedeathswouldexceedthetotalnumberofdeathsattributabletoHIV/AIDSintheUnitedStatesin2005”JAMA,2007,Oct,298:1803目前发现的6种SCCmec的结构不同地区MRSA发生率（GPRS)0102030405060708090上海中山北京协和北京朝阳浙医沈阳医二武汉同济广州中山广东人民西安医大成都华西200520062007％上海2家医院、浙江1家医院PFGE分型图谱（R型）MRSA的克隆分布A克隆ST239-SCCmecIIIR克隆ST5-SCCmecIIC克隆Q克隆刘昱东,王辉，etal.AAC,2009,2月刘昱东,王辉，etal.AAC,2009,2月中国Spa分型的变迁美国7例VRSA2008，CIDMu50和Mu3——世界首例VISA和hVISAHiramatsuetal.1997.JAC40:135-6.发现时间患者年龄疾病状态VAN使用治疗结局标本来源VANMIC两者关系Mu501997年，日本4个月肺动脉闭锁，术后41天伤口皮下脓外科清创伤口分泌物/及脓肿清创组织8μg/ml使用系列浓度的万古霉素平皿筛选，Mu3可以产生MIC与Mu50一致的亚克隆PFGE型相同Mu3可能是Mu50的前状态Mu31997年，日本64岁男性肺癌术后合并肺炎12天失败痰标本3μg/ml2000(n=945)2001(n=1026)2002(n=1317)2003(n=1297)2004(n=1418)万古霉素对金葡菌的MIC值呈逐年上升趋势79.980.964.660.128.82018.935.139.770.40.20.20.30.20.8020406080100MIC≤0.5MIC=1MIC≥2WangGetal.JClinMicrobiol.2006;44:3883-3886*一项自2000年1月至2004年12月UCLA医学中心对6003例临床分离金黄色葡萄球菌菌株进行的分析监测结果近年来，万古霉素对70%金黄色葡萄球菌的MIC值≥1µg/mL*2007金葡菌380株2006金葡菌246株2005金葡菌91株原折点CLSI新折点敏感≤4ug/ml≤2ug/mlVISA8-16ug/ml4-8ug/mlVRSA16ug/ml8ug/ml万古霉素的敏感性下降ClinicalInfectiousDiseases2007;45:S191–5万古霉素不过时•Itworksmostly•耐药罕见过时•组织浓度•蛋白结合•需要高的谷浓度•PoortargetattainmentwhenMICs1•VISA和hVISA•毒性•杀菌相对较慢万古霉素的治疗：MIC与成功率的关系100806040020n=9n=215610Success(%)VancomycinMIC(ug/ml)≤0.51.0-2.0100806040020n=21n=175229Success(%)n=258VancomycinMIC(ug/ml)0.51.02.0IanM.GouldIJAA2008万古霉素治疗MRSA所致VAPOptimizingAntibioticTreatmentforVentilator-AssociatedPneumoniaPharmacotherapy2006;26(2):204–213组织浓度(%ofserumconcentration)TissueVancomycinTeicoplaninLinezolidBone,%7–1350–6060CSF,%0–181070LF,%11–1748-332450Muscle,%3040942005-2007年利耐唑胺治疗MRSA的达标率(AUC/MIC=82.9)02040608010020052007CRF(%)IVPO2005-2007年年轻人万古霉素治疗MRSA的达标率(AUC/MIC=345)020406080100150020003000CRF(%)200520062007随着万古MIC值在“敏感区”范围内增值，异质性耐药株的金葡菌也增加MIC值异质性耐药株占金葡的％10%1.013%1.534%2.049%Tenover&Moellering.ClinInfectDis,44:1208-15.2007金黄色葡萄球菌对糖肽类抗菌药物的敏感性下降1997年，日本报道了首例临床分离的金黄色葡萄球菌对万古霉素的MIC=8（Mu50）－VISA/GISA(1):135-6.MMWRJuly5,2002:51(26):565-7andMMWROctober11,2002:51(40):902.hVISA检测的实验室方法•常规药敏不能有效筛选hVISA，包括纸片扩散法、肉汤稀释法、标准Etest–接种量少，无法检测亚克隆（频率10-6）•须使用特殊的筛选方法–琼脂筛选法–macroEtest法(MET)•确证：2002年改良的菌群分析谱型-曲线下面积法（modifiedpopulationanalysisprofile-areaunderthecurve，PAP-AUC）我国hVISA的研究1,012株临床标本全部经过琼脂筛选法(BHIT5、BHIV6），macroEtest法以及PAP-AUC法BHIT5阳性者进行MET确认为hVISA的菌株pool，明确血标本中hVISA的发生率加入VSSA对照组病例分子流行病学研究多种药物MIC测定临床病例对照研究812株其他类型临床标本200株血标本亚组筛选方法评价估计中国hVISA发生率孙闻嘉，王辉，等，2008组别年份项目名称医院数总菌株数血标本数12005年GPRS-ansorp-seanir162722622006年GPRS71231932006年Seanir141892142002-2007年北京协和医院血培养MRSA阳性标本1767652007年CARES141684162007年GPRS1018417总计1012200菌株来源hVISAprevalenceinMainlandChinaSunW,ChenH,WangH,2008PAP血中hVISA的发生率（N=200)•经PAP-AUC确认hVISA/VISA的总发生率为13.5%•hVISA26株(13.0%)，VISA1株(0.5%)年份菌株数hVISAhVISA发生率（%）02-04年28517.905年37513.506年57712.307年781012.8总数2002713.5各年份hVISA的发生率1012株筛选结果在1012株大样本中，MET-B的阳性预测值=13/39=33.3%，hVISA的发生率估计=188/1012×33.3%=6.19%。BHIT5阳性BHIV6阳性MET阳性菌株数*组别总菌株数株数%株数%MET-AMET-B127214854.451.8977621239174.032.47625318913068.852.653284766180.311.3418516813379.200.06725618414478.300.06226总计101270769.9141.4396188hVISAvsVSSA：万古霉素MIC的分布hVISA在万古霉素MIC≥1ug/ml的分布多于VSSA。万古霉素MIC范围hVISAVSSApMIC万古霉素1μg/ml1620.002MIC万古霉素≥1μg/ml*26111total2717327株hVISA/VISA体外药敏结果编号菌株号组别OXAVANT