MODS(多器官功能障碍综合征)-黄绍华

多器官功能障碍综合征黄绍华目的•对MODS概念有清晰的了解•对MODS的发病机制、诊断与治疗有所认识。前言多脏器功能障碍综合征（Mutipleorgandysfunctionsyndrome）是创伤及感染后最严重的并发症，发病率高。椐统计，严重创伤及多发伤后约为10%。急诊大手术后为8%-22%。大面积深度烧伤后约为30%。因MODS的死亡人数占整个ICU死亡人数的50%以上。病死率与创伤的严重程度、患者的年龄以及受累器官多少关系密切。因此，正确理解MODS的概念是十分必要的。一，MODS认识的历史在第二次世界大战以前，失血性休克和感染是严重创伤后的首要致死因素。40年代后，随着休克复苏技术的进步和各种抗生素的出现，使许多严重休克和感染伤员得以渡过早期的打击而幸运地存活下来，但这些伤员面临着器官衰竭这一新的并发症的威胁。一，MODS认识的历史•50和60年代，ARF、ARDS及DIC等单器官衰竭（singleorganfailure，SOF）成为严重创伤休克复苏后的主要致死原因，从而促进了各种器官支持的研究。•60年代末和70年代初，一种新的临床综合征引起人们注意，即当全身或某一器官遭受严重创伤应急打击后能导致其它器官功能的相继损害。一，MODS认识的历史1973年Tilney报道：18例腹主动脉瘤破裂的病人被成功地实施了手术，病人开始时似乎稳定，不久却相继出现多个器官和系统的衰竭，该组病例死亡率高达90%。Tilney较详细的描述了此综合症，并首次称之为序贯性系统衰竭（Sequentialsystemfailure）。一，MODS认识的历史•1975年Baue发表了一篇题为“70年代综合症——进行性序贯性多系统器官衰竭”的文章，对MODS概念的确立做出了贡献。•Border（1976）和Eiseman（1977）分别将其作为一个新的综合征正式命名为多系统器官衰竭（MSOF）和多器官衰竭（MOF），被人们普遍接受。MODS认识的历史•1991年，ACCP和SCCM共同倡议将MOF改为Mutipleorgandysfunctionsyndrome（MODS）。•将MOSF更名为MODS，更加准确的反映了此综合症进行性和可逆性的特点，从而指导临床进行早期诊断和防治。•体现了器官衰竭本身并不是一个独立事件，只是一连串病理过程中的一个阶段（终末阶段），此前往往先是出现器官功能障碍。MODS一般定义为：“是严重感染、创伤、休克、烧伤及大手术等因素诱发的，在24小时后同时或相继出现的两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭”。MODS的基本概念MODS的基本概念这一定义有以下缺陷：•不能区别MODS与其它种类的器官衰竭。如“肝肾综合症”“肺性脑病”“心源性肺水肿”、病人濒临死亡前或长期慢性疾病器官功能失代偿时，都可以出现多个器官衰竭，但都不属于MODS的范围。•过于强调器官功能衰竭着一终点，不能反映MODS的发生发展过程。•不能全面反映MODS的临床特征，因为器官功能障碍仅是MODS的临床特征之一。在MODS的发病过程中还表现出失控的炎症反应、高动力循环状态和持续高代谢等全身炎症反应综合症的特点，这些特点应在MODS概念中有所体现。MODS的分类根据其发病原因可将MODS可分为原发性和既发性两类：•原发性MODS是由某种明确的生理损伤直接作用的结果。如创伤即刻出现的肺挫伤、大量肌红蛋白释放引起的ARF、多次输血引起的凝血功能障碍。•既发性MODS是机体异常反应的结果。原发损伤引起SIRS，而过度的SIRS造成远距离多个器官功能障碍。所以既发性MODS与原发性损伤存在着一个间歇期。MODS区别于其它器官疾病的临床特点•MODS患者发病前大多器官功能良好，休克和感染是其主要病因，大都经历了严重的应急反应或伴有SIRS或免疫功能低下。•衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官。•从最初打击到远隔器官功能障碍，时间上常有几天或数周的间隔。MODS区别于其它器官疾病的临床特点•MODS的功能障碍与病理损害在程度上往往不相一致，病理变化也缺乏特异性。•MODS病情发展迅速，一般抗感染、抗休克及支持治疗难以奏效，死亡率高；而慢性器官衰竭则可以通过适当治疗而反复缓解。•MODS除非到终末期，器官功能障碍和病理改变一般是可以逆转的，一旦治愈，临床可不遗留器官损伤的痕迹，不会复发，一般不会转入慢性过程。MODS的诊断标准完整的MODS诊断依据应是：诱发因素+全身炎症反应失常（SIRS或CARS）+多障器功能障碍，即•1）存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏以及大量坏死组织存留或凝血功能障碍等诱发MODS的病史或病象；•2）存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的表现及相应的临床症状；•3）存在2个以上系统或器官功能障碍。器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）肺•功能障碍：低氧血症需呼吸支持至少3-5天•功能衰竭：进行性ARDS，需PEEP大于10cmH2O和FiO2大于0.50。•（提出5天通气支持作为诊断标准意在除外哪些只需要临时性机械通气的患者，如大手术后）器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）肝•功能障碍：血清TBIL≥34-50umol/L，GOT，GPT≥正常2倍•功能衰竭：黄疸，RBIL≥272-340umol/L•（要求高胆红素血症和血清酶两者同时增高，意在除外肝脏机械性损伤所引起的血清酶增高以及有红细胞溶解或血肿吸收等引起的短暂性高胆红素血症）器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）肾•功能障碍：少尿≤479ml/24h，或Cr≥177-270umol/L•功能衰竭：需肾透析•（即使尿量正常，达到上述指标，也可以诊断）器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）胃肠道•功能障碍：肠、胃腹胀不能耐受口进食大于5天•功能衰竭：应急性溃疡需输血，无结石性胆囊炎器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）血液•功能障碍：PT、PTT↑25%或Plt5-8×109/L•功能衰竭：DIC器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）中枢神经•功能障碍：意识混乱，轻度定向障碍•功能衰竭：进行性昏迷器官功能障碍、衰竭的标准（Fry,1991年标准）心血管•功能障碍：BP降低或毛细血管渗漏综合症•功能衰竭：对血管活性药和正性肌力药无反应MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(外周循环)•无血容量不足；MAP＞7.98kPa（60mmHg）；尿量≌40ml/h；低血压时间持续4小时以上(1)•无血容量不足；MAP＜7.98kPa（60mmHg）,＞6.65kPa（50mmHg）；尿量＜40ml/h，＞20ml/h；肢端冷或暖，无意识障碍(2)•无血容量不足；MAP＜6.65kPa（50mmHg）；尿量＜20ml/h；肢端、湿冷或暖；多有意识恍惚(3)MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(心脏)•心动过速；体温升高1度；心律升高15-20次/分钟；心肌酶正常(1)•心动过速；心肌酶（CPK、GOT、LDH）异常(2)•室性心动过速；室颤：Ⅱ-Ⅲ、A-V传导阻滞；心跳骤停(3)MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(肺)•呼吸频率20-25次/分钟；•吸空气PaO2≤9.31kPa（70mmHg），＞7.98kPa(60mmHg）；•PaO2/FiO2≥39.9kPa（300mmHg），•P（A-a）DO2（FiO21.0）＞3.33-6.65kPa（25-50mmHg）；•X线胸片正常（具备5项中的3项即可确诊）(1)MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(肺)•呼吸频率＞28次/min；•吸空气PaO2≤7.9kPa（60mmHg），＞6.6kPa(50mmHg）；•PaCO2＜4.65kPa（35mmHg）•PaO2/FiO2≤39.9kPa（300mmHg)≥26.6kPa(200mmHg）；•P（A-a）DO2（FiO21.0）＞13.3kPa（100mmHg），＜26.6kPa（200mmHg）；•X线胸片示肺泡实变≤1/2肺野（具备6项目中的三项即可确诊）(2)MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(肺)•呼吸窘迫，呼吸频率28次/分钟；•呼吸空气PaO2≤6.6kPa（≤50mmHg）；•PaCO2＞5.98kPa（45mmHg）；•PaO2/FiO2≤26.6kPa（200mmHg）；•P（A-a）DO2（FiO21.0）＞26.6kPa（200mmHg）；•X线胸片示肺泡实变≥1/2肺野（具备6项中的3项即可确诊）(3)MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(肾)•无血容量不足；尿量≌40ml/h；尿Na+、血肌酐正常，无血容量不足；（1）•尿量＜40ml/h，＞20ml/h；利尿剂冲击后尿量可增多；尿Na+20-30mmol/L（20-30mEq/L）；血肌酐≌176.8μmol/L（2.0mg/dl）（2）•无血容量不足；无尿或少尿（＜20ml/h持续6小时以上）；利尿剂冲击以后尿量不增多；尿Na+＞40mmol/L（40mEq/L）；血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl）。非少尿肾衰者：尿量＞600ml/24h，但血肌酐＞176.8μmol/L（2.0mg/dl），尿比重≤1.012（3）MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(肝)•SGPT＞正常值2倍以上；血清总胆红素＞17.1μmol/L（1.0mg/dl），＜34.2μmol/L（2.0mg/dl）（1）•SGPT＞正常值2倍以上；血清总胆红素＞34.2μmol/L（2.0mg/dl）（2）•肝性脑病（3）MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(胃肠道)•腹部胀气；肠鸣音减弱（1）•高度腹部胀气；肠鸣音近于消失（2）•麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血（具备2项中的1项即可确诊）（3）MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(凝血功能)•血小板计数＜100×109/L；纤维蛋白原正常；PT及TT正常（1）•血小板计数＜100×109/L；纤维蛋白原≥2.0-4.0g/L；PT及TT比正常值延长≤3s；优球蛋白溶解试验＞2小时；全身性出血不明显（2）•血小板计数＜50×109/L；纤维蛋白原＜2.0g/L；PT及TT比正常值延长＞3s；优球蛋白溶解试验＜2小时；全身性出血表现明显（3）MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(脑)•兴奋及嗜睡；语言呼唤能睁眼；能交谈；有定向障碍；能听从指令（1）•疼痛刺激能睁眼；不能交谈；语无伦次；疼痛刺激有屈曲或伸展反映（2）•对语言无反应；对疼痛刺激无反应（3）MODS病情分期诊断及严重程度评分标准(代谢)•血糖＜3.9mmol/L或＞5.6mmol/L；血Na+＜135mmol/L或＞145mmol/L；pH＜7.35或＞7.45（1）•血糖＜3.5mmol/L或＞6.5mmol/L；血Na+＜130mmol/L或＞150mmol/L；pH＜7.2或＞7.50（2）•血糖＜2.5mmol/L或＞7.5mmol/L；血Na+＜125mmol/L或＞155mmol/L；pH＜7.10或＞7.55（3）以上标准均需要持续12小时以上MODS的诊断标准近年来，人们致力于寻找早期实验室诊断能反映器官功能障碍或器官损伤的早期预警指标。•诊断肺损伤的指标：血管紧张素转换酶和凝血因子Ⅷ相关抗原；•反映心肌损伤的指标如心肌酶谱测定；•反映肝功能的前白蛋白和视黄醇结合蛋白、胆红素的亚成分、吲哚花氰绿清除试验、苯丙胺酸及酮体比例；•反映肠黏膜损伤的有双胺氧化酶（DAO）、D-乳酸、乳果糖/甘露醇通透实验以及胃、肠黏膜内PH测定等指标；•与代谢有关的如1、3-甲基组氨酸、BCAA/AAA的比值、组织氧债等。MODS的诊断标准诱发因素通过详细的体检和病史收集不难获得，如何早期、准确地判断是否存在SIRS和器官功能障碍成为MODS诊断的关键。MODS的诊断标准•原有慢性脏器功能不全,在外伤,感染等因素诱发后，累及两个或两个以上的系统和/或器官发生脏器功能障碍或衰竭,只要符合上述诊断程序,也可以诊断