MRSA时代追随经典

MRSA时代：追随经典VAN-3-20140708-482主要内容MRSA时代－流行病学－MRSA肺炎的危害性－MRSA肺炎的高危因素与治疗时机追随经典——万古霉素的过去、现在与未来－万古霉素发展史五十年的变与不变－细胞内杀菌活性的研究—万古霉素的短、中、长期获益－万古霉素的未来研究热点－PK/PD从理论到实践小结EuropeMRSA28%VRE(E.faecium)8(22)%Spneumoniae/penicillin15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008UnitedStatesMRSA54%VRE(E.faecium)27(72)%S.pneumoniae/penicillin15%AsiaPacificMRSA42%VRE(E.faecium)5(10)%Spneumoniae/penicillin32%LatinAmericaMRSA38%VRE(E.faecium)9(36)%Spneumoniae/penicillin13%G+全球耐药状况2012年CHINET监测网各医院MRSA检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院266/43561.1上海复旦医院90/48918.4瑞金医院255/43458.8上海儿童医院163/55429.4协和医院297/74539.9邵逸夫医院167/36545.8同济医院733/114364.1甘肃省人民医院190/49638.3浙医一附院224/52442.7新疆医大一附院186/38148.8广州一附院188/31360.1安徽医大一附院175/32653.7北京医院350/42282.9昆明医大一附院52/13837.7总计3519/733947.92012年中国CHINET细菌耐药性监测，中国感染与化疗杂志，ChinJInfectChemother，September2013，V01．13，No．52012年CHINET监测网各医院MRCNS检出率医院凝固酶阴性葡萄球菌医院凝固酶阴性葡萄球菌MR株数/总株数（%）MR株数/总株数（%）华山医院112/14676.7上海复旦医院403/68359.0瑞金医院66/8974.2上海儿童医院357/39989.5协和医院163/22273.4邵逸夫医院315/37883.3同济医院303/37181.7甘肃省人民医院54/6879.4浙医一附院294/35383.3新疆医大一附院122/14385.3广州一附院78/9582.1安徽医大一附院190/23381.5北京医院74/9280.4昆明医大一附院132/19069.5总计2872/372577.12012年中国CHINET细菌耐药性监测，中国感染与化疗杂志，ChinJInfectChemother，September2013，V01．13，No．5MRSA流行病学特点正在发生变化--医院获得性和社区获得性MRSA感染•MRSA流行病学特点正在发生变化–以往MRSA感染多限于为在医院内发生–最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2、澳大利亚3和日本4越来越受到关注•社区获得性MRSA感染菌株与医院获得性MRSA感染菌株存在差异1–缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素–社区获得性MRSA感染菌株通常仅对β-内酰胺类抗生素耐药–通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同1.ChambersHF.NEnglJMed.2005;352(14):1485‐1487;2.FridkinSK.EtalNEnglJMed.2005;352(14):1436‐14443.WeberJT.ClinInfectDis.2005:41(suppl4);S269‐S272.4.R.Leclercqetal.ClinMicrobiolInfect2009;15:224–231.CA-MRSA在全球也广泛传播1.ChambersHF.NEnglJMed.2005;352(14):1485‐1487;2.FridkinSK.EtalNEnglJMed.2005;352(14):1436‐14443.WeberJT.ClinInfectDis.2005:41(suppl4);S269‐S272.4.R.Leclercqetal.ClinMicrobiolInfect2009;15:224–231.使用多位基因序列分析法(ST)对MRSA进行分型，点状线代表可能的传播途径,+表示PVL阳性，-表示PVL阴性•近十年，新的MRSA菌株出现——CA-MRSA•特异性克隆，不同于在医院通常所见•SCCmec类型IV•对许多抗生素易感•产毒(Panton-Valentine杀白细胞素)•无患MRSA风险的健康人群中暴发•通常会引起化脓性皮肤感染•通过亲密的身体接触传输CA-MRSA:原本许多非β-内酰胺抗生素易感基因上有别于HA-MRSA包括SCCmecIV和PVL进入医院传播的CA-MRSA会选择成MDR耐药株，社区传播能力更强于社区获得性金黄色葡萄球菌感染，以β-内酰胺为经验性处方已不再是审慎的；需要进行临床试验，以评估治疗方案，才可以在指南中推荐MRSA的演变抗生素压力MRSA散发高危人群定植主要经医护人员的手传播皮肤,骨,肺炎,血流感染院内局部流行病原菌社区病原菌MRSA感染的危害MRSA感染:增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44(supplA):31-36.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:106-108.4.AbramsonMAetal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:408-411.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较5：MSSAMRSAMRSA相关肺炎发生率较高MRSA发生率(%)(n=2221)(n=988)(n=835)(n=490)N=4543KollefMH,ShorrA,TabakYP,etal.EpidemiologyandoutcomesofHealth-care-AssociatedPneumonia.Chest2005,128:3854-3862.•低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%•低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗:黄金时间CritCareMed2006;34:1589–159679.9%70.5%42.0%25.4%0%20%40%60%80%100%H1H2H5-6H9-12Survivalrate(%)Mortalityrisk选择初始适当治疗应考虑的因素*患者有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式药物代动力学和药效学**–正确的抗生素剂量和疗程–获取最佳疗效的给药间隔–应用可穿透感染部位的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650**SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-273重症感染抗生素治疗的三大原则早期确诊严重脓毒症或脓毒症休克1小时内，立即给予抗生素治疗2充分恰当选用对病原菌敏感的药物选用正确的抗生素、合适的剂量及正确的给药方法(口服、静脉、雾化)1、ThisofficialstatementoftheAmericanThoracicSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmericawasapprovedbytheATSBoardofDirectors,December2004andtheIDSAGuidelineCommitteeGuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumoniaAmJRespirCritCareMed2005;171:388-4162、R.P.Dellingeretal.SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock,2012.IntensiveCareMed2013;39:165–228为何要进行经验性抗菌治疗？•现实性：许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低•必要性：细菌培养需要的时间长，临床不可能等待病原微生物报告后再用药，所以常常在留取相应的标本后，先采用经验治疗，等细菌培养及药敏结果出来后再调整用药•可行性：各类感染、各部位感染均有其常见微生物，当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知HAP中MRSA的高危因素•其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史•严重脓毒症或脓毒症休克•下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌•近3月内接受抗菌药物治疗史•机械通气治疗≥5天•年龄≥65岁•长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院者，或近90天内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强2.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.1.PEAF，VIALEP.TheAntimicrobialtherapypuzzle:couldpharmacokinetic-pharmacodynamicrelationshipsbehelpfulinaddressingtheissueofappropriatepneumoniatreatmentincriticallyillpatients?[J].ClinInfectDis,2006,42(12):1764-1771.危险因素VAP中MRSA的高危因素•其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史•严重脓毒症或脓毒症休克•下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌•近3月内接受抗菌药物治疗史•金葡携带•年龄≥65岁•入住ICU＞7d具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗.危险因素CAP中MRSA的高危因素•其他：当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史•静脉毒瘾•从事身体密切接触的某些体育运动的运动员(如：橄榄球)•群聚/不健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人•免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病•流感并发细菌性肺炎•重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎危险因素1.万古霉素临床应用中国专家共识（2011版）[J].中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.2.GraffunderEMandVeneziaRA.JAntimicrobChemother2002;49:999-1005.2020/1/11MRSA肺炎的预测评分2020/1/11MRSA肺炎的预测评分•多中心回顾性•2005-2009•美国62家医院•入院第一诊断肺炎/第一脓毒症，第二肺炎•18岁