NatureKiller技术用于高危乳腺癌患者术后辅助治疗的疗效及安全性临床研究

NatureKiller技术（自然杀伤细胞）用于高危乳腺癌患者术后辅助治疗的疗效及安全性临床研究上海博爱医院乳腺外科2016年6月一、临床试验基本信息1.1参加单位1.上海博爱医院乳腺外科负责人：孙太明教授电话：传真：地址：邮编：1.2方案签字页我将根据ICH-GCP及CFDA《临床试验质量管理办法》规定，认真履行研究者职责。我已经阅读并了解此研究方案，本项研究将根据《赫尔辛基宣言》和ICH-GCP规定的道德、伦理和科学的原则进行；我同意按照本方案设计及规定开展此项目临床研究。我将负责做出与临床相关的医学决定，保证受试者在研究期间出现不良事件时及时采取措施及适当的治疗；我知道正确报告严重不良事件的程序，我将根据要求记录和报告这些事件。我保证将数据准确、完整、及时、合法地记录在病例报告表中。我将接受课题负责单位派遣的监查员或稽查员稽查，确保临床研究的质量。我同意研究结果由课题负责单位在相关专业刊物上发表。我将在研究开始前提供一份履历，呈送伦理委员会。研究单位：研究者签字：签字日期：二NatureKiller技术（自然杀伤细胞）用于高危乳腺癌患者术后辅助治疗的疗效及安全性临床研究方案研究背景在中国，癌症的健康负担逐年增长，每年超过160万人诊断为癌症，120万因癌症而死亡。与其他大多数国家一样，目前，乳腺癌是中国女性发病率最高的癌症，癌症死亡原因位居第六。截至2008年，中国总计169452例新发侵润性乳腺癌，44908例死于乳腺癌，分别占到全世界的12.2%和9.6%。中国乳腺癌全年检出人数是欧洲（2008年共计332000例，总人口四亿九千八百万）的一半，与美国（2008年共计182000例，总人口三亿零四百万）基本相当。如果这一趋势保持不变，到2021年，中国乳腺癌患者将高达250万，发病率将从不到60例/10万女性（年龄在55岁到69岁之间）增加到超过100例/10万女性。乳腺癌已经被细分为了四类亚型，LuminaA、LuminaB、HER2阳性、三阴型。部分亚型在不考虑肿瘤负荷的情况下已经被定义为高危类型，高危乳腺癌患者复发风险较高，预后较差，如何在手术后辅助治疗阶段提高这部分患者的无病生存率DFS，成为乳腺癌综合治疗未来探索的方向。1研究目的评估高危乳腺癌患者术后辅助治疗阶段加用NK细胞治疗的有效性及安全性。2研究设计前瞻性双臂对照单中心临床研究。研究周期为5年，计划纳入患者200例，每例患者观察时间为入组至治疗后5年。3研究人群1.3.1纳入标准：（1）乳腺癌手术切除后的高危患者，包括2个及以上淋巴结转移，免疫组化三阴性或Her2阳性，原发灶大于等于2cm的患者；（2）生存期1年；（3）KPS评分≥70分，并ECOG评分≦2分；（4）无严重并发感染；（5）胆红素2×正常值，SGOT3×正常值，Hgb8.0g/L；（6）肌酐2×对应年龄的正常值；（7）无自身免疫性疾病（8）每个受试者（或其法定代表）必须签署知情同意书（ICF），表明他/她理解研究的目的和程序，而且愿意参与研究。1.3.2排除标准（1）凡不符合上述纳入标准的患者；（2）正在使用激素类药物或免疫抑制剂者；（3）存在外伤、严重感染、或罹患精神神经疾病的患者；（4）艾滋病患者、梅毒患者，处于活动期的甲型、乙型和丙型肝炎患者；（5）有严重心脏病，做过心脏手术，装有支架的患者；（6）由于本疗法对胎儿的作用不明确，孕妇将被排除参加本研究；（7）正在参加其它临床研究或准备参加其它临床研究；（8）研究者认为可损害受试者安全、使研究结果面临不必要风险的任何危及生命的疾病、身体状况或器官系统功能障碍；药物依赖者；未控制的精神疾病受试者；认知功能障碍者；（9）患者，父母/监护人不能签署知情同意书者。4受试者筛选期及基线期检查项目（入组前1周内完成）（1）生命体征及体格检查：血压、心率、体温、呼吸、身高、体重；（2）既往病史；（3）既往抗肿瘤治疗史：手术、化疗、放疗或其他，需具体说明；（4）基础疾病概况：包括病史、病理类型、病灶状况、治疗史、相关疾病史；（5）肿瘤分期；（6）ECOG评分；（7）病理组织样本的明确诊断；（8）血常规（血红蛋白、红细胞、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板）；（9）肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、胆碱酯酶）；（10）肾功能（尿素氮、肌酐）；（11）心功能（12导联心电图检查）；（12）细胞治疗相关的不良反应与合并用药情况。5治疗方案1.5.1采血方式5项传染病指标合格的健康供者50ml外周血1.5.2NK细胞培养方法采集细胞用培养基重悬细胞，并加入相应的细胞因子，接种入G-REX培养罐中。每2-3天换液并补充相应的细胞因子，共培养14天。在培养的第15、16、17天，分三次回输。NK细胞回输NK一个疗程包括一次采血和三次输注，输注时间为采血后的第15、16、17天。输注NK后两周内，患者不能应用免疫抑制剂。输注需要100ml生理盐水、输血器，输注细胞量约1×1010，装置于细胞转移袋中，体积总共约300ml。输注前无需进行特殊处理，不需抗过敏药物预防，尽量避免激素性药物的使用。细胞输注应单独应用，不得与其它药物共用液路。首先连接100ml生理盐水与输血器，排气后，静脉穿刺并固定，建立液路，30-40滴/min，滴注5分钟；确认液路通畅后，再次确认输注细胞与患者身份，换上细胞转输袋，调节速度为30-40滴/min。观察10min后如无异常，将滴速改为60-70滴/min，直至输完。细胞无需避光，严禁加温制冷；回输过程中每隔5-10分钟轻轻挤压转输袋底部，使沉淀细胞重新悬浮；细胞回输完毕后接上剩余生理盐水，冲洗输血器内剩余的细胞直至滴注完成。如输注液体出现皮下渗漏，应在输注结束后予以热敷，促进吸收，无需其它处理。1.5.3可能的不良反应及应对措施（1）细胞治疗的不良反应多出现在治疗后的4小时内，因此在这一阶段应对患者密切观察，床旁备常规急救措施。（2）早期的不良反应包括：过敏、一过性的发热、皮疹等；多数反应轻微，可采用对症的方法预以缓解，发热一般为自限性，如持续12小时以上，应给予解热镇痛药物。出现严重的威胁生命的不良反应时，应立即停止细胞输注，维持患者循环和呼吸功能正常，积极对不良反应进行干预。（3）迟发性不良反应鲜见报道，不排除迟发性过敏反应的出现。NK细胞治疗流程图（图1）图1NK细胞治疗流程图2.7.1基线评估检测（治疗前-7～0天检测）A.生命体征：血压、心率、体温、呼吸；B.体格检查：包括身高、体重等；C.既往病史；D.既往抗肿瘤治疗史：1.手术；2.化疗；3.放疗；4.其他，请具体说明；E.基础疾病概况：包括病史、病理类型、病灶状况、治疗史、相关疾病史；F.肿瘤分期。2.7.2免疫功能评价指标检测（治疗前-7～0天检测及细胞回输结束后第一周、第2周、第4周、第8周、第6个月检测）A.淋巴细胞亚群（流式细胞术检测，针对参加研究单位有相关检测条件的患者）；B.细胞因子（CBA流式细胞术或液相芯片法检测，可留外周血血清-70℃保存统一检测）。2.7.3肿瘤相关指标检测（治疗前-7～0天检测、细胞回输结束后第8周、第6个月）①影像学：1.CT；2.MRI；3.B超；4.PET/CT（报告并附图）；②肿瘤标志物；③客观缓解率评价：1.CR；2.PR；3.SD；4.PD；5.无法评价。2.7.4安全性指标检测（治疗前-7～0天检测、评价时、有异常情况时随时检测）①血常规（血红蛋白、红细胞、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板）；②肝功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、谷氨酰转移酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、直接胆红素、胆碱酯酶）；③肾功能（尿素氮、肌酐）；④心功能（12导联心电图检查）；⑤细胞治疗相关的不良反应与合并用药情况。6疗效及安全性评价指标1.6.1主要疗效评价指标无病生存率(DFS)总生存(OS)1.6.2次要疗效评价指标(1)免疫功能评价：免疫学指标评价,包括细胞因子、淋巴细胞亚群；(2)生活质量评价：采用欧洲癌症研究和治疗组织简体中文版的生活质量调查核心问卷QLQ-C30对生活质量和症状进行评价；2.8.3安全性评价：治疗相关死亡率（TRM）、不良事件、严重不良事件、实验室监查；不良反应等级根据NCI-CTC3.0评价。2.9合并用药受试者不能接受其它免疫抑制剂、除胸腺肽外的免疫调节剂（如干扰素）、雄激素或甾类避孕药。在整个研究期间不允许使用全身抗病毒，抗肿瘤和免疫调节治疗（包括类固醇治疗和放疗）。对可能或明显产生的抗肿瘤疗效的其它研究性药物、草药或受试者自选的其它疗法应被排除。对乙酰氨基酚（扑热息痛）每日总量应不超过4g。受试者接受的所有伴随使用的药物应完整记录在CRF。如患者在结束回输后的观察期间内出现疾病进展、转移等事件需要进行化疗或放疗，视为研究终止，记录无事件生存期，按照临床需要给予患者需要的化疗或其他治疗。2.10NK细胞制备及质量控制2.10.1指导原则按照《自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术管理规范》、《药品生产质量管理规范（2010年修订）》、《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》，进行NK细胞制备和输注。2.10.2NK细胞质控标准（1）细胞来源：每批细胞都注明来源并加以标记或确定批号。（2）细胞数量：细胞数量要满足临床最低需求，NK细胞数量需≥2×108，效应细胞≥0.5%。（3）存活率：细胞存活率≥90%；（4）纯度和均一性检测：纯度和均一性应达到临床应用水平；①对于经过数代培养的体细胞应进行细胞的鉴定及无污染检查，以保证未被其他类型细胞污染或取代。②对于体细胞体外操作中所用的非人用成份应测定其成品中的含量，并制定相应的限量指标。（5）体外检测细胞具有正常功能和生物学效应：流式细胞术及体外杀伤试验检测细胞功能及生物学效应，如图2：图2ksEBV-CTL™细胞分泌IFN-γ能力检测（6）无菌试验：每批培养的细胞在患者输注前均进行无菌试验。检验时间在培养开始后3～4天起每间隔一定时间取培养液样品，包括患者回输前48小时取样。2.11受试者受益2.11.1适应症：高危乳腺癌患者包括淋巴结阳性，免疫组化三阴性或Her2阳性患者，这部分患者预后相对较差，复发风险高，手术切除后在放化疗基础上结合NK免疫治疗可给患者带来临床获益。2.11.2费用参加研究的患者可减免30%的细胞处理费用，即每次细胞治疗4万元人民币整。2.11.3安全性研究中NK已不是第一次在人体中使用，既往的体内研究及临床应用数据显示，NK的使用剂量安全，其从未发生过严重输液相关反应及细胞因子风暴，轻微不良反应经对症处理后容易控制，具有可靠的安全性。2.12不良事件2.12.1定义自受试者签署知情同意书并入选试验开始，至最后一次医学随访之间出现的不良医学事件，但并不一定与治疗有因果关系。2.12.2获取不良事件信息参加研究的医师应用简洁的医学术语报告医生直接观察到的或者受试者自发报告的所有不良事件。另外，治疗开始的每次复查均需询问受试者不良事件情况。观察不良事件的时限从受试者签署知情同意书至受试者末次细胞输注后的6个月内。2.12.3不良事件记录试验期间应如实填写不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。不良事件记录应记录在指定的CRF不良事件表中。2.12.4不良事件严重程度判断标准在填写CRF的不良事件表时，研究者将使用轻度、中度、重度来描述不良事件的强度。为统一标准，事件的强度分级如下：（1）轻度：有不适感,但不影响正常的日常活动。（2）中度：不适感足以减少或影响正常的日常活动。（3）重度：不能工作或进行正常的日常活动。注意区别不良事件的严重程度和强度。重度用来描述强度，不一定是严重不良事件（SAE）。例如头痛可能在强度上表现为重度，但不能列入SAE，除非它符合SAE标准。2.12.5不良事件与研究中治疗手段关系的判断标准研究者应对不良事件和研究中治疗手段以及合并用药之间可能存在的关联作出评估，参照以下5级分