new血压与心力衰竭.

血压与心力衰竭中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢压力负荷过重、血管病变、交感激活等收缩功能不全心肌细胞细胞损伤肥大凋亡功能受损细胞外基质胶原组织改变纤维化血管冠状动脉微循环毛细血管舒张功能不全无症状心力衰竭有症状心力衰竭血管阻力增加：血压升高；心脏排空受损：血压降低血压与心力衰竭•高血压前期可发生心肌肥厚•高血压控制在何水平心力衰竭发生更少？•慢性心力衰竭无高血压者血压水平与预后的关系与有高血压者是一样吗？•心力衰竭患者经治疗后血压升高如何判断？•慢性心力衰竭血压偏低者改善心室重塑药物如何选者？•急性心力衰竭发作时血压与预后的关系？•急性心力衰竭高血压多少时间内降至合适水平？老年收缩压与心力衰竭的发生率Butleretal,Heart201110-yearfollow-updatafromtwoNIH-sponsoredcohortstudies:theCardiovascularHealthStudyandtheHealthABCStudyn=4408(age,72.8yrs;53.1%women,81.7%white;18.3%black)withoutprevalentHFandnotreceivingantihypertensivedrugsatbaseline.流行病学老年收缩压与心力衰竭的发生率Butleretal,Heart201110-yearfollow-updatafromtwoNIH-sponsoredcohortstudies:theCardiovascularHealthStudyandtheHealthABCStudyn=4408(age,72.8yrs;53.1%women,81.7%white;18.3%black)withoutprevalentHFandnotreceivingantihypertensivedrugsatbaseline.流行病学SOLVD研究显示血压与心力衰竭住院率呈正相关Kostisetal,AmJHypertens1995临床研究(高血压治疗)Atheretal,AmHeartJ2011流行病学两个资料库显示严重心力衰竭者血压与事件风险呈线型分布提示对高血压病人SBP控制在130mmHg左右为预后交汇点Atheretal,AmHeartJ2011结论：对轻和中度左室收缩功能不全者，收缩压与死亡率呈U型分布，而在重度左室收缩功能不全者则成线性相关两个资料库显示轻至中度心力衰竭者收缩压与事件风险呈U型分布流行病学提示对高血压病人SBP控制在130mmHg左右为预后交汇点BEST研究：2,706patientsenrolledintheBeta-BlockerEvaluationofSurvivalTrial(BEST)NYHAIIItoIVandEF35%结论：对进展的慢性心力衰竭的病人，当基线SBP120mmHg时HF住院率增加，但与全因死亡率无关Desaietal,AmJCardiol2010;106:221–227基线血压(药物治疗研究：部分为非高血压者)DifferentialprognosticeffectofsystolicbloodpressureonmortalityaccordingtoleftventricularfunctioninpatientswithacuteheartfailureEuropeanJournalofHeartFailure2010结论：对AHF病人，在不同的LVEF时SBP（AHF发作时）对死亡率预测作用不同，即当LVEF40%时，SBP与死亡率呈线性负相关；当LVEF50%时，SBP与死亡率呈J型相关基线血压(AHF)提示高血压者AHF时血压控制在140mmHg左右可能预后更好心力衰竭病人出院时血压与死亡率的关系7448patientswithheartfailuredischargedfromthehospitalinOntario,Authorsexaminedtheassociationofbloodpressurewithlong-termsurvival结论：心力衰竭病人的长期随访提示，出院时SBP与死亡率呈U型分布，即出院时SBP值升高或降低其生存期缩短(提示对高血压病人血压控制在135/75mmHg左右预后更好）CircHeartFail.2009;2:616-623出院血压1062patientsaged64±12years,72%males,73%withdepressedLVEF(40%)Grigorian-Shamagianetal,JCardiacFail2008多变量回归分析提示，发生心力衰竭（非急性）时的收缩压与全因死亡可能独立相关，而治疗后血压的变化与全因死亡无关。该组病人基线血压多为非高血压，对非高血压病人用药后血压在一定范围内降低（9mmHg内）有可能降低全因死亡基线血压、治疗后变化ClinicalOutcomesAccordingtoBaselineBloodPressureinPatientsWithaLowEjectionFractionintheCHARM(CandesartaninHeartfailure:AssessmentofReductioninMortalityandmorbidity)Program结论：对低LVEF的心力衰竭病人，candesartan与对照组比较治疗的风险和获益：在一定范围内降低血压可降低住院风险，过低增加风险（10mmHg内？？）Meredithetal,JAmCollCardiol2008治疗后血压变化：ARBMetraetal,EurHeartJournal2005治疗后血压变化:β阻滞剂在一定范围内降低血压可降低住院风险3mmHgAMeta-Analysis：RAAS抑制剂降压对充血性心力衰竭的预防作用31eligibletrials,including225764patientsand6469incidentcasesofCHFVerdecchiaPetalEuropeanHeartJournal(2009)30,679–688对高血压不同药物治疗后EffectofBaselineandChangesinSystolicBloodPressureOverTimeontheEffectivenessofValsartanintheValsartanHeartFailureTrialKaplan-MeiercurvesfortimetohospitalizationforHFbyquartileofbaselineSBP多因素回归分析（ignoringtreatment）提示：从基线至治疗后4个月收缩压增加1-10mmHg明显降低心力衰竭住院、死亡和第一次事件的发生(无症状加重，因临床有部分病人血压升高伴心衰症状加重提示急性心衰发生的可能）AnandetalCircHeartFail2008基线血压、治疗后变化：ARB血压升高后如何处理？COPERNICUSMeanchangeinsystolicbloodpressurefrombaselineatspecificvisitsintheplaceboandcarvedilolgroupsforallpatientsandforpatientswiththelowestpretreatmentsystolicbloodpressure(85to95mmHg)Rouleauetal,JACC2004治疗后血压变化:β阻滞剂对SBP85-90mmHg者治疗后血压升高•血压是评估心功能和血管阻力的一个简单工具•血压是判断心力衰竭的有用的危险因子，高血压者控制血压可有效地预防心力衰竭的发展，对大多数高血压病人（以舒张压增高为主者可能需除外），SBP控制在120-140mmHg可能预后更好，•当左心功能降低时，血管阻力的增加可影响左室排空。对合并高血压者，这时的主要治措施是降低血管阻力（RAAS拮抗剂、钙拮抗剂和利尿剂，RAAS拮抗剂优于钙拮抗剂）。在部分血压偏低的病人经有效治疗后（如利尿剂、β阻滞剂和RAAS阻断剂）血压升高可能主要是改善了心室重塑，改善心功能（改善左室排空）慢性心力衰竭时血压偏低•收缩压在90mmHg左右•与急性心力衰竭一样预后相对差•改善预后：RAAS系统阻断剂、β阻滞剂、CRT（D）•无对此类人群的临床试验，仅有亚组分析：如COPERNICUS研究•强心药可使用吗？•用升压药不改善预后；改善心室重塑（心功能）才有可能升高血压，降低心血管事件发生•指南观点先使用RAAS系统阻断剂，常因血压降低不能耐受，β阻滞剂？对这部分心力衰竭患者先使用阻滞剂可能是更好的选择•有理论基础•theactivationofcardiacsympatheticneuronshasbeenshowntobeoneoftheearliestfeaturesofneurohormonalmodulationinCHF,andinlateCHFtheextentofcardiacsympatheticactivationcorrelateswithanadverseoutcomeCirculation1997;95:169–75.JAmCollCardiol1995;26:1257–63.对这部分心力衰竭患者先使用阻滞剂可能是更好的选择•虽然较少但有循证医学的证据•CIBISⅢn=1010NYHAclassIIorIIILVEF35%单药治疗:比索洛尔靶剂量10mgqdx6月或:依那普利靶剂量10mgbidx6月继以:上述二药合用x6—24月22意向治疗(ITT)人群5060708090100061218先使用比索洛尔先使用依那普利按方案治疗(PP)人群5060708090100061218主要联合终点(总死亡率和总住院率)%无终点事件%无终点事件B/E比E/B163例比165例HR0.97(95%CI0.78-1.21)非劣性P=0.046B/E比E/B178例比186例HR0.94(95%CI0.77-1.16)非劣性P=0.019月月在按方案治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利在意向治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利3%危险下降6%危险性下降Willenheimeretal.Circulation.2005;112:2426-2435.对这部分心力衰竭患者先使用阻滞剂可能是更好的选择•RAAS系统阻断剂：对血压的影响相对大，部分病人小剂量就有可能导致血压更低，影响心力衰竭病人的康复•β阻滞剂：减慢心率、舒张期延长，对血压影响相对小，虽对少数病人有可能加重心力衰竭但加大利尿剂可能避免此副作用。尤其对心率明显增快的病人使用阻滞剂后心率减慢、症状改善，即此时症状的改善可能优于RAAS阻断剂•当症状改善后血压有可能稍升高，此时可增加RAAS系统阻断剂的耐受性扩张型心肌病患者急性心衰时血压偏低收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）利尿剂此情况注意为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量？（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔中国急性心力衰竭诊断和治疗指南高血压所致的急性心衰时血压的控制急性心衰病情较轻，可在24～48h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h内使血压逐渐降至正常。？？？优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静