NKT细胞淋巴瘤护理查房

流行病学和基本概念NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）是非霍奇金淋巴瘤中的一种少见类型，在所有NHL(非霍奇金淋巴瘤)中＜1%。既往命名比较混乱，曾被称为“坏死性肉芽肿、中线恶性网织细胞增生症、中线恶网、淋巴瘤样肉芽肿病”。REAL分类中被称为血管中心性淋巴瘤。1994年在香港召开的鼻及其它结外血管中心性淋巴瘤国际学术研讨会上，鉴于这种肿瘤具有T/NK细胞两种相关抗原表达，可与其他肿瘤相鉴别，而鼻部又是最多见的病变部位，故首次提出鼻NK/T细胞淋巴瘤的概念。NK/T细胞淋巴瘤（NKTCL）发病率存在显著的地域性差异，最常见于亚洲国家，我国最新统计数据显示，占外周T细胞淋巴瘤(PTCLs)的33%，在欧洲、北美国家，NKTCL仅占PTCLs（外周T细胞淋巴瘤）的5%，且主要见于亚裔、墨西哥裔和其他中南美洲移民。其地域差异及种族易感性的原因尚不明确，一般认为与EB病毒(又称人类疱疹病毒)感染有关，但具体发病机制不明。这种具有明显亚洲特色、我国较常见的淋巴瘤类型，治疗疗效仍较差，在临床实践中仍存在的诸多问题尚待解答。NKTCL以淋巴结外起病为主要表现形式。最常见发病部位为上呼吸道（包括鼻腔、鼻咽、鼻旁窦及上颚），而鼻腔往往是最早、最主要的受侵部位，因此又称为鼻NK/T细胞淋巴瘤。该病也常侵犯鼻腔以外的部位，常受累的部位包括皮肤、软组织、胃肠道、睾丸、肺、眼、脑、肾上腺、乳腺及舌。部分中晚期病例常侵及邻近或远处淋巴结。也有少数以淋巴结起病、未发现有结外病灶的报道。WHO淋巴系统分类系统将其统称为“NK/T细胞淋巴瘤，鼻型”。临床表现及分期临床以好发于鼻和面部中线的毁损性病变为其特点，早期主要发生于鼻腔内，特别是下鼻甲及鼻中隔等处的粘膜，也可发生于鼻腔外侧壁及鼻咽、口咽，以后逐渐向附近的副鼻窦、上颚、鼻咽部及颈部淋巴结播散，甚至向皮肤、胃肠道、骨髓、肺、睾丸等播散。患者常有鼻塞、鼻溢液、鼻出血、鼻部异味、鼻粘膜糜烂、坏死、鼻中隔穿孔及口腔硬腭骨质破坏穿孔、甚至鼻骨塌陷等症状，可伴头痛、嗅觉减弱、颜面部肿胀等；部分患者可表现为口腔溃疡或包块、颅神经瘫痪、声嘶、侵及区域淋巴结时可有淋巴结肿大等。系统播散部位依次为皮肤（58.8%）、肝（41.2%）、淋巴结（35.3%）、肺（17.6%）、胃肠道（17.6%）、睾丸（11.8%）、骨髓、脾、CNS（均为5.9%）等，依受累器官不同出现相应症状。侵及皮肤可表现为皮肤结节、肿块及溃疡、斑丘疹等；肠病变引起腹痛、肠梗阻或肠穿孔，肺病变出现咳嗽、咯血及肺部肿块等。系统播散的患者可出现噬血细胞综合征，此征可发生于疾病的任何时期，一旦发生预后很差，中位生存期（表示有且只有50%的个体可以活过这个时间）仅为1至2个月。无论局限型还是播散型多伴有B症状，发热可达39℃～40℃以上、盗汗及体重减轻。根据AnArbor（非霍奇金淋巴瘤分期）分期，NK/T细胞淋巴瘤，鼻型分为ⅠE期、ⅡE期、ⅢE期、ⅣE期。目前部分专家建议将ⅠE期患者再根据原发病变范围再分为ⅠE局限组（病变局限于鼻腔内）和ⅠE超腔组（病变范围超出鼻腔），以便充分估计预后。本病治疗效果不佳，预后不良。局限期（非霍奇金淋巴瘤的分期Ⅰ、Ⅱ期）5年总生存率37.9%～42.0%，晚期（Ⅲ、Ⅳ期）患者的疗效及预后更令人失望，5年生存率为7%～25%。病人资料方友，男，30岁，因确诊NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）一月，于9月19入耳鼻喉科行化疗，9月29日转入我科，入科时双侧鼻腔通气一般，饮食，睡眠等正常，生活自理，予以二级护理，增强免疫力治疗，10月5日开始行鼻腔适形放疗，计划量为40Gy/20F。患者病程中可提出以下护理问题：一知识缺乏与首次行鼻腔放疗有关二机体免疫力降低与放疗有关三皮肤完整性受损的危险与放疗有关四疼痛与鼻腔与口腔黏膜改变有关五感染的危险与机体免疫力降低有关六自我形象紊乱与面部色素沉着及肌肉纤维化有关护理措施一知识缺乏1.告知患者放疗相关知识，缓解紧张情绪，2.告知患者化疗可能引起的并发症如视力下降，放射性脑病等3.保持放疗去标记线清晰，如果标记线模糊了，可请医生补描4.放疗前拔除龋齿，预防放射性骨髓炎，如有牙周炎或牙龈炎，采取相关治疗后再行放疗。保持口腔清洁，含氟牙膏及软毛刷刷牙，5.保持鼻腔及口腔黏膜湿润，多饮水及漱口，可用复方鼻油滴鼻6.营养丰富易消化的软食7.放疗过程中如有不适要及时告知医生二机体免疫力降低1.增强免疫力药物治疗2.增强营养，富含维生素及蛋白质饮食，如新鲜水果蔬菜，鸡蛋，牛奶，瘦肉等3.适当的体育锻炼三皮肤完整性受损的危险1.保持放疗区皮肤清洁干燥2.勿搔抓放疗区皮肤，勿用肥皂及粗糙毛巾清洗皮肤，不可自行涂抹药膏及润肤霜3.出门戴帽，勿使阳光直射放疗区皮肤4.如有脱皮，勿用手撕剥四疼痛1.为病人创造一个安静，舒适的环境2.分散病人注意力一减轻疼痛3.富含维生素饮食，促进溃疡愈合4.予以抗炎治疗，保持口腔清洁，饭前饭后漱口5.保持鼻腔粘膜湿润，勿勿挖鼻孔及用力擤鼻涕五感染的危险1.病房多开窗通风，空气消毒。嘱患者勿串病房，防止交叉感染。避免受凉，防止感冒2.加强营养，增强免疫力。注意休息，避免劳累3，予以升白细胞药物治疗六自我形象紊乱1.坚持功能锻炼（张口，弹舌，叩齿，茶漱，吞咽，转颈，扩胸，抬肩），防止面部组织及细胞纤维化而引起的张口困难及颈部硬结2.帮助患者树立信心，告知患者放疗结束后皮肤可慢慢恢复护理评估患者先以完成放疗计划，现根据病情行局部肿瘤靶区（GTV）补量，10Gy.放疗区皮肤色素沉着，无破损。鼻腔通气改善，口腔溃疡面疼痛症状改善，患者精神状态良好，积极配合治疗。提问1.头颈部放疗的常见并发症有哪些？2.什么是七忌两保持？3.头颈部放疗后的健康指导有哪些？