5.临床技术操作规程(超声医学分册)第五章心脏与大血管

临床技术操作规范（超声医学分册）中华医学会编著人民军医出版社第五章心脏与大血管第一节超声检查的操作程序与注意事项[检查内容及适应症]1.判定心脏位置以及内脏的位置关系。2.检出心脏结构异常。判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动和节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小、流出道、大动脉、体（肺）静脉，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓以及周围血管病变等。3.检出心脏结构关系的异常。判定心房排列关系、心房与心室、心室与动脉的连接关系、体静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。4.评价心脏血流动力学变化。多普勒常规测量各瓣膜口流速和压差，判定心血管内异常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄和反流等异常血流的流速、压差及流量等。5.检出心包疾患。定位和半定量评价心包积液，知道心包穿刺，评价药物疗效。判定缩窄性心包炎、心包填塞和心包肿瘤等。6.评价心脏手术及介入治疗后心脏结构恢复情况和血流动力学的转归。7.评价心脏功能。常规应用二维和（或）M型超声测定心脏收缩功能，也可用多普勒超声评价心脏的收缩和舒张功能。[检查程序]1.检查室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。行介入检查时室内应配备急救药物和抢救措施。2.启动仪器，调节一起的分辨率，以保持显像清晰。在仪器基本具备M型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及彩色血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。经食管超声、血管内超声和周围血管超声应配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需要在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。3.经胸心脏超声检查需暴露患者前胸和腹部检查部位，左侧卧位和（或）平卧位，周围血管超声检查需暴露相应部位。婴幼儿不合作者可用镇静剂口服或灌肠，介入性检查如经食管超声需用适量的局部麻醉剂和镇静剂，声学造影检查需注射造影剂，负荷超声需病人配合适量运动或注射相应药物。术中经食管超声在病人麻醉和气管插管后完成。4.操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。5.常规将探头置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区（第2到第4肋间的胸骨左缘）、心尖区、剑下区及胸骨上窝。特殊情况探头位置应置于胸骨右缘检查，如右位心等。6.无论先天性或后天性心脏病均应首选经胸超声检查，经胸超声基本方法的常规步骤：（1）用M型超声从心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本检查。（2）用二维超声在胸骨旁心前区显示左心室长轴、大动脉短轴、左心室短轴（在二尖瓣口水平、腱索水平、乳头肌水平和心尖水平）切面、右心室流入道和流出道切面，在心尖区显示心四腔心、心尖五腔、左心两腔心、在剑下区显示四腔心、五腔心、右室流出道长轴，上、下腔静脉长轴等切面，在胸骨上窝显示主动脉弓长轴和短州切面。（3）彩色血流显像显示心内和大血管血流，脉冲或连续多普勒测量各瓣膜口流速和压差，判定心血管分流和瓣膜反流，半定量分流和反流的程度。视血流速度选用脉冲和连续多普勒测定瓣口、分流口、流出道异常血流的流速和压差，以及在适当条件下估测肺动脉压。7.要检查特殊切面。右位心在胸骨右缘显示相应切面。升主动脉夹层动脉瘤还应在胸骨右缘显示升主动脉长轴切面。负荷超声需采用左心室长轴、左心室短轴、左心两腔心和心尖四腔心切临床技术操作规范（超声医学分册）中华医学会编著人民军医出版社面对照分析。血管内超声和周围血管超声除显示病变血管段外，还需要显示病变远端参考段及近段参考段血管切面。对拟行介入性封堵治疗的间隙缺损除标准测量缺损的大小外，还应测量缺损与毗邻结构关系。8.除急诊床旁超声检查可用示波显像外，常规超声检查对有诊断意义的图象应留有记录如热敏纸摄片和（或）录象带或磁、光盘记录。[注意事项]1.严格遵守操作程序进行检查。2.认真查看申请单，了解病情，密切结合临床。3.适当调整患者体位。4.注意标定探头方位，调节仪器增益和灰阶，多普勒检查时声束方向需与血流方向尽可能平行以获取准确数据。5.对测量数据或诊断有异议时应及时重复检查和测量，避免漏诊和误诊。6介入性超声检查应征得患者及家属同意，并严格控制适应症和禁忌症及终止指标。7.介入检查结论依据超声声像图特征性改变可明确诊断，也可描述阳性所见，结合临床做排除性的鉴别诊断。第二节风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病是由风湿性心脏炎所引起的单个或多个瓣膜（包括瓣叶、瓣环、腱索及乳头肌）的器质性损害，导致瓣膜狭窄和（或）关闭不全。瓣膜病变最常累及二尖瓣，其次为主动脉瓣，亦可同时累及多个瓣膜。一、二尖瓣狭窄[适应症]1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音亢进、二尖瓣开放拍击音以及心尖区隆隆样舒张期杂音。2.X线检查发现左心房和右心室增大，肺动脉段突出或肺淤血。3.二尖瓣闭式分离术、直视二尖瓣瓣膜成形术、二尖瓣球囊瓣膜成形术术前指征和术后疗效的评价。[检查方法]常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、胸骨旁二尖瓣水平左心短轴切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。[检查内容]1.用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度、前叶关闭斜率以及前叶开放幅度等。2.用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖、前后叶交界处、腱索、乳头肌的回声强度、厚度、活动度、舒张期前后叶开放形态以及左心房内有无血栓，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径以及二尖瓣瓣口面积。3.用彩色多普勒观察舒张期二尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度和方向以及其他瓣口的血流色彩。4.用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期二尖瓣口反流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，以压差减半时间法估测二尖瓣瓣口面积。以连续多普勒记录收缩期三尖瓣反流频谱，测量最大反流压差并估测肺动脉收缩压。[注意事项]1.超声心动图检查可明确有无二尖瓣狭窄、左心房血栓和其他瓣膜病变，对二尖瓣狭窄的程度可做出定量判断，有助于手术方式的选择和疗效的评价。2.经胸超声心动图对判断左心耳血栓有一定局限性，在拟行二尖瓣闭式分离术和二尖瓣球囊临床技术操作规范（超声医学分册）中华医学会编著人民军医出版社瓣膜成形术的患者，需进行或建议到有条件的医院进行经食管超声心动图检查以明确诊断，排除左心耳血栓。二、二尖瓣关闭不全[适应症]1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现第一心音减弱，心尖区吹风样全收缩期杂音。2.X线检查发现左心房和右心室增大，左心室搏动增强。3.二尖瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。[检查方法]常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。[检查内容]1.用M型超声记录二尖瓣前后叶活动曲线，观察二尖瓣前后叶回声强度和厚度以及收缩期CD段形态等。2.用二维超声观察二尖瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度、活动度，收缩期前后叶闭合线有无缝隙，测量左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径以及左心室射血分数。3.用彩色多普勒观察收缩期二尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度、方向和分布，测量二尖瓣反流束最大面积与左心房最大面积的比值，估测反流程度。4.用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期二尖瓣口反流频谱，测量最大反流压差，以肱动脉收缩压减去二尖瓣最大反流压差估测左心房和左心室舒张末压。[注意事项]超声心动图检查可明确有无二尖瓣反流和合并的瓣膜病变，对二尖瓣反流程度和左心室收缩功能可做出半定量判断，有助于手术指征的选择。三、主动脉瓣狭窄[适应症]1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现主动脉瓣区粗糙的收缩期杂音，向颈部和心尖区传导。2.X线检查发现升主动脉扩张，可有主动脉瓣钙化。3.主动脉瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。[检查方法]常规系列切面，重点观察胸骨旁左心室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面和心尖五腔心切面。[检查内容]1.用M型超声记录主动脉瓣叶活动曲线，观察右冠状动脉瓣与无冠状动脉瓣叶的回声强度、厚度、活动度和收缩期开放幅度等。2.用二维超声观察主动脉瓣瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度和活动度以及收缩期三个瓣叶的最大开放间距，图象清晰者，可测量主动脉瓣瓣口面积，测量升主动脉、左心房、左心室、右心房、右心室和肺动脉内径、室间隔和左室后壁的厚度以及左心室射血分数。3.用彩色多普勒观察收缩期主动脉瓣瓣口射流束的起源、色彩、宽度和方向。4.用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期主动脉瓣瓣口射流频谱，测量最大和平均跨瓣压差，在左心室收缩功能减退的患者以连续性方程法估测主动脉瓣瓣口面积。以脉冲波多普勒记录舒张期二尖瓣血流频谱，测量舒张早期E波与心房收缩期A波最大流速的比值。[注意事项]1.超声心动图检查可明确有无主动脉瓣狭窄和合并的瓣膜病变，对主动脉瓣狭窄程度和左心室收缩功能可做出定量判断，有助于手术指征的选择。2.经胸超声心动图图象不清楚时，有条件者可采用经食管超声心动图技术测量主动脉瓣瓣口临床技术操作规范（超声医学分册）中华医学会编著人民军医出版社面积。四、主动脉瓣反流[适应症]1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现主动脉瓣区高频哈气样舒张期杂音，向心尖区传导。2.X线检查发现升主动脉扩张，左心室扩大，搏动增强。3.主动脉瓣人工瓣膜置换术前指征的评价。[检查方法]常规系列切面，重点观察胸骨旁和心尖左心室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面和心尖五腔心切面。[检查内容]1.用M型超声记录主动脉瓣叶活动曲线，观察右冠状动脉瓣与无冠状动脉瓣叶的回声强度、厚度、活动度和舒张期闭合线有无缝隙，室间隔和二尖瓣前叶有无舒张期震颤等。2.用二维超声观察主动脉瓣瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度和活动度以及收缩期三个瓣叶的闭合线有无缝隙，测量升主动脉、左心房、左心室、右心房和右心室内径以及左心室射血分数。3.用彩色多普勒观察舒张期主动脉瓣瓣口反流束的起源、色彩、宽度、长度、范围和方向，估测反流程度。4.用频谱多普勒连续波多普勒记录舒张期期主动脉瓣瓣口反流频谱，测量舒张末期最大反流压差，以肱动脉舒张压减去主动脉瓣舒张末期最大反流压差估测左心室舒张末压。[注意事项]超声心动图检查可明确有无主动脉瓣狭窄和合并的瓣膜病变，对主动脉瓣反流程度和左心室收缩功能可做出定量判断，有助于手术指征的选择。五、三尖瓣关闭不全[适应症]1.既往有风湿热、风湿性关节炎或风湿性心脏病病史，查体发现三尖瓣区吹风样全收缩期杂音，吸气增强。2.X线检查发现右心房和右心室增大，肺动脉扩张。3.三尖瓣瓣环成形术指征的评价。[检查方法]常规系列切面，重点观察心尖四腔心切面和心尖五腔心切面以及胸骨旁右心室流入道长轴切面。[检查内容]1.用二维超声观察三尖瓣环、瓣体、瓣尖回声强度、厚度、活动度，收缩期隔叶和前后叶之间的闭合线有无缝隙，测量右心房、右心室和肺动脉内径。2.用彩色多普勒观察收缩期三尖瓣口反流束的起源、色彩、宽度、方向和分布，测量三尖瓣反流束最大面积与右心房最大面积的比值，估测反流程度。3.用频谱多普勒连续波多普勒记录收缩期三尖瓣口反流频谱，测量最大反流压差，估测肺动脉收缩压。[注意事项]在大多数风湿性心脏瓣膜病患者中，三尖瓣反流是继发于二尖瓣病变和右心室扩大的功能性反流，超声心动图检查可明确有无三尖瓣反流，对三尖瓣反流程度和肺动脉收缩压可作出估测，有助于病情的判断和手术指征的选择。第三节非风湿性心脏瓣膜病一、二尖瓣腱索短裂、二尖瓣脱垂与马方综合征临床技术操作规范（超声医学分册）中华医学会编著人民军医出版社[适应症]1.感染性心内膜炎、胸部顿伤、急性心肌梗死病史，心尖区突然闻及全收缩期杂音3~4级，杂音向左腋下传导或向心底传导。2.青年女性无心脏病史，无冠心病、结缔组织疾病，肥厚型心肌病、先天性心脏病及大量心包积液等病理状态，心尖区发现收缩期中晚期喀嚓音及收缩晚期杂音。3.X线心脏大小正常，肺野为急性肺水肿的表现。4.马方综合征，常染色体显性遗传家族史。[检查方法]1.首先进行经胸二维超声心动图检查，腱索断裂可发生于腱索三级结构中的任何部位，二尖瓣脱垂的病因较多，脱垂的部位不同，因此应进行多个切面的扫查。包括左心长轴切、心尖二