8脑血管病的诊断

脑血管病的诊断------定位诊断和临床评价体系中国医学科学院北京天坛医院神经内科北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心赵性泉Ph.D&M.D解剖基础脑血管解剖前循环－颈内动脉后循环－椎动脉脑血管解剖一.颈动脉系统:前循环,供应半球前3/5的血液颈总动脉颈外动脉颈内动脉及分支眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉主要颈部血管大脑半球冠状切面血液供应大脑半球水平切面血液供应范围CorticalAreasSuppliedbytheMCA,ACAandPCAMainFunctionalAreasofCerebralCortexMCA，ACA，PCA三条主要动脉的解剖和分布MCA–上干和下干大脑中动脉的功能分布ACA和PCA大脑前动脉的功能分布大脑后动脉的皮质分布大脑后动脉分布区大脑后动脉的功能分布丘脑和基底节的血液供应豆纹动脉供应基底节和内囊脑血管解剖二.椎基底动脉系统:后循环,供应半球后2/5、脑干、小脑主要分支:脊髓后动脉脊髓前动脉延髓动脉小脑后下动脉小脑前下动脉小脑上动脉大脑后动脉脑血管解剖三.脑底动脉环和侧支循环Willis环组成:前交通动脉两侧大脑前动脉起始部两侧颈内动脉末端两侧后交通动脉两侧大脑后动脉起始段Willis环Willis环在人类只有25%是完整的组成：ACA,MCA,前交通动脉,后交通动脉，PCA，颈内动脉起始段小脑上动脉，小脑前下动脉，小脑后下动脉。脑血管解剖四.脑静脉系统脑静脉大脑浅静脉:汇集皮层血液,注入大脑深静脉和静脉窦大脑深静脉:汇集大脑深部和纹状体,丘脑,下丘脑和中脑上部血液,注入直窦和大脑大静脉脑血管解剖四.脑静脉系统静脉窦:汇集大脑半球血液,经颈静脉孔注入颈内静脉上矢状窦下矢状窦直窦横窦乙状窦窦汇枕窦海绵窦临床表现缺血性脑血管病同侧失明对侧上下肢程度相同的瘫痪对侧偏盲优势半球受累可有失语,失读,失写,失算高颅压明显颈内动脉系统缺血MCA主干对侧上下肢程度相同的瘫痪,对侧半身感觉障碍,对侧偏盲.优势半球受累可有有失语,失读,失写,失算高颅压明显MCA皮层支对侧面舌,上肢为主的偏瘫,对侧上肢为主的半身感觉障碍,且深感觉及皮层感觉障碍重于浅感觉优势半球受累可伴有运动性失语,感觉性失语,失读,失写,失算非优势半球,可出现体象障碍及感觉忽视症MCA深穿支对侧上下肢程度相同的瘫痪,可无感觉障碍,偏盲及语言障碍ACA主干对侧下肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍深感觉障碍皮层觉障碍可伴尿潴留可伴精神障碍可伴强握摸索优势半球可有运动性失语.ACA皮层支下肢为主的对侧偏瘫及感觉障碍可伴尿潴留可伴精神障碍可伴强握摸索优势半球可有运动性失语ACA深穿支短时间的轻的对侧偏瘫以面舌上肢为重脉络膜前动脉一过性或较轻的对侧偏瘫下肢重于面舌肌对侧持久的半身深浅感觉障碍对侧偏盲大脑后动脉皮层支对侧偏盲有黄斑回避优势半球病变,有失读及感觉性失语无运动障碍和深浅感觉障碍大脑后动脉深穿支血栓形成:丘脑膝状动脉:丘脑综合征(对侧半身感觉减退或消失,伴有或单独出现对侧半身的自发性疼痛,可有轻偏瘫)丘脑穿通动脉:对侧肢体舞蹈样运动,不伴偏瘫及感觉障碍.椎基底动脉主干血栓形成:病情迅速恶化高热昏迷瞳孔缩小颅神经麻痹四肢瘫小脑症状伴急性肺水肿,心肌缺血,消化道出血基底动脉顶端及分支,如小脑上动脉,大脑后动脉及从顶端向间脑发出的深穿支血栓形成意识障碍记忆障碍对侧偏盲或皮质盲眼球活动障碍瞳孔异常眼震共济失调基底动脉尖中脑穿通动脉大脑脚综合征:Weber综合征同侧动眼神经麻痹对侧偏瘫,可伴意识障碍红核综合征:Benedikt综合征同侧动眼神经麻痹对侧肢体不自主运动双侧脑桥正中动脉血栓形成闭锁综合征四肢瘫痪完全性假性球麻痹双侧周围性面瘫眼外展麻痹侧视中枢麻痹视力、听力、意识、感觉及眼球垂直运动存在用眼球上下活动来表示意识和交流单侧脑桥正中动脉血栓形成脑桥旁正中综合征(Foville综合征)双眼球向病变侧的侧视运动障碍及对侧偏瘫有的仅表现为对侧偏瘫,类似一侧颈动脉系统血栓形成单侧脑桥旁中央动脉血栓形成桥脑外侧综合征(Millard-Gubler综合征)同侧眼球外展麻痹周围性面肌麻痹对侧偏瘫小脑后下动脉血栓形成延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)眩晕眼震交叉性痛温觉减退,同侧面部和对侧半身的中枢性感觉减退同侧肢体小脑性共济失调同侧真性球麻痹同侧Horner征一般无锥体束征小脑梗死小脑上动脉,小脑下动脉和或小脑后下动脉血栓形成头晕、眩晕、恶心、呕吐眼震共济失调高颅压出血性脑血管病脑内出血定义:脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内的出血.外伤性非外伤性:继发性和原发性脑出血占全部脑血管病的20%－30%脑出血病因和发病机制高血压动脉硬化先天异常血液病结缔组织病脑淀粉样血管病脑动脉炎脑梗死脑肿瘤抗凝或溶栓后高血压脑出血发病机制微动脉瘤学说梗死后出血学说动脉壁病损学说小静脉出血学说脑出血临床表现高血压脑出血中老年人好发其他原因脑出血可发生于任何年龄动态起病数分钟至数小时达到高峰临床表现取决于出血的量和部位小量出血表现轻大量出血高颅压表现突出,偏瘫,意识障碍基底节区脑出血豆纹动脉破裂是高血压脑出血的好发部位占脑出血的60%出血量大累及内囊表现为三偏可伴有失语,失用,体象障碍,记忆力障碍,计算力障碍丘脑出血占脑出血的10%丘脑膝状体动脉或丘脑穿通动脉破裂几种特殊表现:丘脑性感觉障碍:对侧半身深浅感觉减退,感觉过敏或自发性疼痛丘脑性失语:言语缓慢不清,重复言语,发音困难,复述差,但朗读和认读正常丘脑性痴呆:记忆力下降,计算力障碍,情感障碍,人格障碍体象障碍:右侧丘脑出血出现偏瘫无知症,偏身失认,偏侧忽视眼球活动障碍:双眼垂直性活动不能或凝视麻痹,出血量大者还有对侧偏盲,对侧肢瘫和对侧感觉障碍,瞳孔小,去脑强直昏迷.脑叶出血大脑皮层血管破裂,也称皮层下出血占脑出血的10%高血压为主要原因其他原因:脑淀粉样变性,血管畸形,血液病,溶栓治疗后,脑底异常血管网顶叶最多见,其次为颞叶,枕叶,额叶单发多见,少数为多发脑叶出血表现表现取决于出血的部位额叶:精神障碍,运动性失语,失用,对侧偏瘫顶叶:体象障碍,对侧肢体轻偏瘫和明显的感觉障碍,对侧下象限盲,优势半球有语言障碍颞叶:对侧面舌上肢为主的瘫痪,对侧上象限盲,优势半球有混合性失语枕叶:对侧偏盲并有黄斑回避脑干出血占脑出血的10%多数为桥脑出血少数为中脑出血延髓出血罕见旁正中动脉和短旋动脉破裂表现取决于出血的量和部位中脑出血复视眼睑下垂一或两侧瞳孔扩大眼球不同轴水平或垂直眼震同侧共济失调意识障碍去大脑强直桥脑出血头痛呕吐眩晕复视眼震眼球不同轴交叉性感觉障碍交叉性瘫痪偏瘫或四肢瘫昏迷针尖样瞳孔去大脑强直呼吸困难死亡率高延髓出血突然猝倒昏迷轻者双下肢瘫痪呃逆面部感觉障碍Wallenberg征小脑出血占脑出血的10％小脑上动脉，小脑下动脉，小脑后下动脉破裂分三型：暴发型：一侧半球或蚓部大量出血，压迫脑干，突然头痛，呕吐，昏迷一般型：病情相对缓，头痛呕吐眩晕，言语障碍，小脑及脑干受累表现良性型：出血量5ml，眩晕眼震复视周围性面瘫，均能存活脑室出血原发性:表现取决于出血的量继发性：脑出血破入脑室大量出血表现出剧烈头痛，呕吐，脑膜刺激征，昏迷，去大脑强直，瞳孔缩小及高热脑疝CT是诊断唯一可靠标准蛛网膜下腔出血(SAH)定义：血液自破裂的血管流入蛛网膜下腔称为SAH蛛网膜下腔出血(SAH)病因分类外伤性非外伤性继发性：由脑实质、脑室、硬膜外或硬膜下的血管破裂出血，流入蛛网膜下腔所致原发性：脑、脊髓表面或蛛网膜下腔内的血管破裂出血，血液进入蛛网膜下腔。蛛网膜下腔出血病因及发病机制动脉瘤占50％动静脉畸形占10％脑底异常血管网占10％其他原因：高血压动脉硬化，血液病，肿瘤，炎性血管病，感染性疾病，抗凝治疗后，妊娠并发症，颅内静脉系统血栓，脑梗死蛛网膜下腔出血临床表现突然剧烈头痛呕吐意识障碍脑膜刺激征血性CSFCT阳性发现蛛网膜下腔出血临床表现病前多有诱因前驱症状：少数病前有眩晕，视物模糊，动眼神经麻痹，10％有头痛头痛：前额，枕部或全头部，剧烈呕吐：喷射样或血性意识障碍：短暂或持续性，或无意识障碍脑膜刺激征眼底异常:视网膜和玻璃体出血,视乳头水肿精神症状:欣快,谵妄,幻觉,记忆减退,注意力差,分析判断障碍其他：复视，视物模糊，眼球活动受限，面部感觉异常，面瘫，听力下降，耳鸣颅内静脉系统血栓形成脑静脉和静脉窦血栓形成CVST主要表现为高颅压影像学提示颅内静脉系统显影不清或脑循环时间延长临床表现不典型,容易误诊漏诊LP、CT、MRI、DSA确诊颅内静脉系统血栓形成原因炎性:中耳炎,乳突炎,鼻窦炎,扁桃体炎,心内膜炎,败血症,脑膜炎,脑脓肿非炎性:避孕药,产褥期,脱水,心衰,肿瘤,外伤,脑膜瘤,胶质瘤,红细胞增多症,抗凝血酶缺陷,结缔组织病上述病因导致血管壁病变,凝血功能亢进,血流速度缓慢发生血栓血栓形成后,导致脑组织静脉回流受阻,脑组织充血,水肿和坏死,导致高颅压,严重者合并缺血性梗死,出血性梗死或脑出血,可累及颅神经.海绵窦血栓形成多数由于感染所致危险三角区感染临床表现:一般表现:急性起病,高热,剧烈头痛,伴有恶心呕吐,烦躁不安,意识障碍眼征:球结膜充血水肿,眼睑水肿,患侧眼球突出,眼睑闭合不全,眶周红肿颅神经受损:3,4,6,5(1-2)受累视神经受损:视乳头水肿,视神经萎缩,视力减退脑膜炎:感染性海绵窦血栓颈动脉受损表现:颈动脉发生狭窄闭塞,同侧颈动脉分布区脑梗死,或颈内动脉瘤,颈内动脉海绵窦瘘,SAH垂体受损表现:水电解质紊乱海绵窦血栓形成辅助检查白细胞高LP:高颅压,CSF细胞数高,蛋白质高CT:海绵窦高密度MRI:海绵窦异常信号DSA:颈内动脉受累时可明确病变情况海绵窦血栓形成诊断头面局部感染病灶或全身感染迹象突然起病,高热,头痛,恶心呕吐3,4,6,5(1-2)受损眼睑和球结膜充血,水肿,眼球突出白细胞高,CSF炎性改变MRI海绵窦血栓形成鉴别诊断眼眶蜂窝组织炎:眼球活动不受限,瞳孔正常,角膜反射正常眼眶鞍旁肿瘤:MRI颈动脉海绵窦瘘:无急性炎症表现,突眼有波动感,眼部血管杂音,DSA鉴别毒性甲状腺肿:突眼或眼球活动受限,有甲亢表现上矢状窦血栓形成非炎性血栓半数以上找不到病因亚急性或慢性起病高颅压为主要表现部分有癫痫局灶性神经功能障碍:黑蒙,下肢活动障碍,二便障碍,病理征上矢状窦血栓形成辅助检查LP:高颅压,CSF大多正常,少数有白细胞和蛋白高CT:上矢状窦空三角征是特征性改变MRI:静脉窦流空效应消失MRA,MRV:上矢状窦不显影DSA:提示血栓部位和程度,脑循环时间大于9秒上矢状窦血栓形成诊断部分有病因高颅压表现神经系统局灶定位体征:双下肢中枢性瘫痪和皮层性感觉障碍LP影像改变:CT,MRI正常者不能排除本病上矢状窦血栓形成鉴别诊断脑肿瘤慢性脑膜炎脑炎乙状窦血栓形成化脓性中耳炎,乳突炎引起炎症向颅内扩展至乙状窦,引起乙状窦血栓,并扩展至直窦,导致静脉窦回流障碍,高颅压高颅压表现突出,可有发热,精神和意识障碍一般无神经系统定位体征急性起乳突周围表浅静脉怒张及颈内静脉有触痛若影响到颈静脉孔附近9,10,11颅神经,可有吞咽困难,饮水呛咳,声音嘶哑若扩展至直窦,岩上窦,岩下窦,上矢状窦,可有偏瘫或癫痫上矢状窦血栓形成辅助检查LP:高颅压,细胞蛋白可升高压颈试验:压迫病变对侧颈静脉,颅内压升高明显,压迫病变侧,颅内压