9内瘘穿刺操作指引

新内瘘穿刺指引1．新内瘘：内瘘术后6-8周开始使用，首次穿刺后正常使用3个月内称为新内瘘。2．评估内瘘，了解手术方式，在医生的指导下确定内瘘的动、静脉端，讨论穿刺点方向及位置、新用内瘘由组长负责穿刺，实行首次穿刺组长制，建立新内瘘使用登记本，三个月后由首次穿刺组长组织评估，评估后决定是否要相对固定人员穿刺。3．首次穿刺，用17G内瘘针，一般先行动脉单针穿刺引血，置管处作静脉回路行透析治疗，首次穿刺单针使用后至下次透析前，内瘘无红肿、无渗血及瘀斑，血流良好，可行双针穿刺治疗。4．新内瘘穿刺前应先预好透析器及管路，并确定机器正常、能上机才作穿刺。5．穿刺方法同成熟内瘘穿刺，首次穿刺最好两人相互协作，动脉穿刺点离吻合口10cm以上。6．先告知患者穿刺后内瘘活动及体位的配合注意事项，不合作的患者应用约束带约束内瘘肢体，治疗过程详细讲解内瘘的家居安全指引及指导功能锻炼，并给予文字资料学习。7．新内瘘穿刺后拔针，应严格掌握按压的力度，纱球按压以不出血及内瘘有震颤为标准，最好能人工按压15-20min，由医护人员检查无异常后方可离去。成熟内瘘穿刺指引1.准备（1）内瘘穿刺前嘱患者清洁内瘘手臂。准备好穿刺针及抗凝剂，一般选用16G不锈钢硅化穿刺针，新瘘选用17G针。（2）评估，首先了解内瘘吻合口的位置及血管走向；其次检查内瘘是否通畅，有无感染、硬结、针口渗血或皮下瘀斑，摸清管壁的厚薄、弹性及深浅度。2.内瘘穿刺（1）暴露患者内瘘肢体，严格无菌操作，于内瘘侧手臂下铺无菌巾。（2）正确选择穿刺点，动脉穿刺点应离开瘘吻合口5cm以上，根据血管充盈情况决定顺血流方向还是逆血流方向穿刺（尽量选择逆血流方向）。静脉端应顺血流方向穿刺。穿刺两点应相距5～10cm。根据血管情况选择阶梯式穿刺或定点式穿刺。（3）视情况决定是否需扎止血带，穿刺部位消毒，范围不小于5cm。先穿血管的静脉端，根据医嘱用抗凝剂：普通肝素抗凝的从静脉针推注首剂量，低分子肝素则用0.9%NS稀释后全量从静脉针推注。再穿动脉端。穿刺针与皮肤一般呈15度角，可视具体情况调整，穿刺点与血管间角度尽可能小，待针斜面刺入皮下穿入血管后再平行把针梗送进血管内。（4）穿刺一次未成功，未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺，反复进针不超过3次，仍不成功，拔针重新选择穿刺点；若已穿破血管，应立即拔出并加压止血，重新选择穿刺点。穿刺失败，建议找他人协作。（5）动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点的远心端重新穿刺；静脉穿刺失败，应在静脉穿刺点的近心端重新穿刺，或改为他处静脉穿刺。穿刺失败发生的血肿应立即按压，冰袋冷敷，24h后再用50%的硫酸镁温热敷或热敷，也可局部擦喜疗妥软膏,在拔针后4h后擦在肿胀的地方，但不能擦在穿刺针口上。（6）尽量选择交叉固定，以免针头脱出。上机后每60min巡视1次，观察穿刺针是否固定妥当、有无渗血等，及时发现及时处理，确保透析充分和患者安全。3．拔针及拔针后注意事项（1）透析结束时，先在穿刺点贴上创可贴，把准备好的无菌纱球轻放在创可贴上，针头纵轴与血管纵轴平行，慢慢向外拔针，当针头即将拔出血管时，大拇指用力压住穿刺点，用胶布固定纱球。压力以不出血且能触及血管震颤为宜；或用弹力绷带包扎加压。按压以10～20min为宜。如患者凝血时间长，压迫时间可适当延长到30min。（2）嘱患者2h左右松开弹力绷带，压迫过紧或压迫时间过长有导致内瘘堵塞的危险。（3）透析结束当天保持内瘘干燥，第2天可用喜疗妥外敷，软化血管。提醒患者每天最少3次检查内瘘情况。