ACS患者抗血小板治疗策略

ACS患者抗血小板治疗策略抗血小板治疗药物的演变氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险第一个噻吩吡啶类1991年FDA批准严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜1998年FDA批准疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替格瑞洛急性冠脉综合征（ACS）应尽早启动抗血小板治疗•血小板活化出现在动脉粥样硬化早期1.WolfgangKoenig,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.2007;27:15-262.FalkE,NakanoM,BentzonJF,etal.EuropeanHeartJournal2013;34:719-283.FranchiF,AngiolilloDJ.NatRevCardiol.2014Epubaheadofprint动脉粥样斑块形成期（无临床症状，血小板已活化）ACS急性期（心绞痛、心梗）•斑块破裂，血小板粘附、活化、聚集，血栓形成，导致ACS急性发作2,3动脉粥样硬化病变过程1•血管内皮损伤，血液高切变应力等因素促发血小板活化；血小板活化启动动脉粥样硬化斑块形成2急性冠状动脉综合征（ACS）的抗血小板治疗UA/NSTEMI尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义1.所有患者立即口服阿司匹林300mg，75~100mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。2.使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300mg（保守治疗患者），然后75mg/d，至少12个月。3.考虑用血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂的情况有：①冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。临床推荐ChinJCardiol.March2013,Vol.41No.3STEMI1.立即嚼服阿司匹林300mg，长期维持剂量75-100mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。2.使用阿司匹林的基础上：①接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷剂量300mg（年龄≤75岁）或75mg（年龄＞75岁），维持剂量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷剂量300-600mg，维持剂量75mg/d，至少12个月；②发病12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药；③接受溶栓的PCI患者，溶栓后24h内口服300mg负荷剂量，24h后口服300-600mg负荷剂量，维持剂量75mg/d，至少12个月；④未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月。STEMI:无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物均可改善预后新进展：ESC2014心肌血运重建指南ESC2014心肌血运重建指南对PCI术后DAPT治疗，维持剂量及时间的推荐ESC2014《心肌血运重建指南》推荐择期PCI术前建议服用氯比格雷600mg或更大剂量的负荷剂量，75mg/日维持剂量对于支架置入术后的抗血小板治疗，药物洗脱支架（DES）置入术后应给予双联抗血小板治疗6个月接受第二代DES置入后的高危出血风险患者应接受双重抗血小板治疗3个月而对于存在高缺血和低出血风险的患者，或许可以给予双重抗血小板治疗6个月以上ACSPCI在阿司匹林基础上加用P2Y12受体抑制剂并维持超过12个月：氯比格雷600mg负荷剂量，维持剂量75mg/日；替格瑞洛180mg负荷剂量，维持剂量90mg，2次/日；普拉格雷60mg负荷剂量，维持剂量10mg/日；抗血小板药物需有效平衡出血与缺血FerreiroJL,SibbingD,AngiolilloDJ.ThrombHaemost.2010;103:1128-35.争取实现临床净获益(显著疗效+低出血风险)抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡•对于心脑血管事件高危患者，如ACS、近期行PCI者，建议继续双抗治疗•过早停用抗血小板药物者临床结局更差•出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险平衡策略缺血出血•对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量•急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药•对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物BhattDL,ScheimanJ,AbrahamNS,etal.Circulation.2008;118(18):1894-909.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识.中华内科杂志.2009:48(7):607-11.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.积极出血与缺血评估，帮助实现个体化选药CRUSADE评分：评估出血风险1GRACE评分：评估缺血风险2,31.SubherwalS,BachRG,ChenAY,etal.Circulation.2009;119(14):1873-82.2.GrangerCB,GoldbergRJ,DabbousO,etal.ArchInternMed.2003;163(19):2345-53.3.TangEW,WongCK,HerbisonP.AmHeartJ.2007;153(1):29-35.特殊人群的个体化抗血小板治疗ACS合并CKD患者抗血小板治疗ACS合并IS患者抗血小板治疗ACS合并房颤抗血小板治疗123ACS合并CKD患者抗血小板治疗登记研究随机对照研究35.541.7GRACE*(N=11774)GUSTO-IIb,GUSTO-III,PURSUIT,PARAGON-A#(N=37925)肾功能不全患者比例(%)*指中、重度肾功能不全患者（肌酐清除率60ml/min）#肾功能不全=肌酐清除率70ml/minRCT:随机对照研究Heart2003;89:1003-1008.Circulation.2002;106:974-980.近40%ACS患者合并CKD美国国家心血管数据注册研究：对19029例STEMI和30462例NSTEMI患者分析表明，随着肾功能不全程度加重，各类心梗患者的院内死亡风险均显著增高。FoxCS,etal.Circulation.2010;121:357-36505101520253035NOCKDStage3aStage3bStage4Stage5STEMI0246810121416NOCKDStage3aStage3bStage4Stage5NSTEMI院内死亡（%）AdjustedOR2.53.74.88.0AdjustedOR1.82.43.54.1P0.0001P0.0001P-value(interaction)0.00012.38.817.927.331.81.84.88.613.412.4CKD显著增加ACS院内死亡风险CKD直接影响ACS患者远期预后30.NEnglJMed2004;351:1285-95.VALIANT研究：入选14527例AMI患者，根据基线肌酐值及GFR估计值分成4组，中位随访时间24.7个月：全因死亡复合心血管终点ESC指南关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(1)应该对每位NSTE-ACS住院患者计算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特别关注老年、女性和低体重患者(I-B)。无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗(I-B)。对于CrCl30ml/min或GFR30ml/min/1.73m²的患者，建议小心使用抗凝药物(I-C)。EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054ESC指南关于慢性肾脏疾病(CKD)患者的建议(2)CrCl30ml/min或GFR30ml/min/1.73m²时，建议使用UFH，根据aPTT调整剂量(I-C)。肾衰竭患者可以使用GPIIb/IIIa受体抑制剂。依替巴肽和替罗非班需要调节剂量，应用阿昔单抗时建议进行出血风险的仔细评估(I-B)。CrCl60ml/min的CKD患者发生缺血事件的风险很高，因此无论何时应该尽可能进行侵入性评估和血运重建术(IIa-B)。建议采用适当的措施降低造影剂肾病的风险(I-B)。EuropeanHeartJournal(2011)32,2999–3054EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318根据eGFR分层：•低64ml/min•中64-81.2ml/min•高81.3ml/min高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P0.05)低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05)CURE研究超过1/4患者入选时eGFR受损（60ml/min），根据肾功能将患者分为低、中和高三组，氯吡格雷治疗使肾功能不全患者有不同程度的获益：来自CURE研究，纳入12562例非ST段抬高型ACS病人，根据入院时肾小球滤过率将病人(n=12253)分层，旨在评估氯吡格雷在肾功能不全患者中的安全性与有效性氯吡格雷可降低ACS合并CKD的CVD风险CKD（肌酐清除率60mL/min）患者的抗栓药物剂量调整：四种抗血小板药均无需调整剂量，但替格瑞洛和普拉格雷均无终末期肾病/血透患者中使用经验StegPG,etal.EuropeanHeartJournal,2012;doi:10.1093/eurheartj/ehs215AC2012ESCSTEMI指南在透析患者中应用，氯吡格雷安全性良好透析患者应用氯吡格雷不增加大出血和严重不良事件（SAE）风险0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%氯吡格雷安慰剂SAE出血大出血危及生命的出血P=0.2P0.99P0.99P0.99n=441n=43634.JAMA.2008;299(18):2164-2171小结合并CKD患者同时增加ACS患者缺血及出血风险无禁忌征的情况下，CKD患者应该接受与其他患者相同的一线治疗；ACS合并CKD患者使用氯吡格雷不显著增加出血风险，无需调整剂量ACS合并房颤抗血小板治疗ACS患者中合并房颤比例高，且预后不佳每10例ACS患者中就有1-2例合并房颤合并房颤显著增加ACS患者早期和远期死亡风险1-7天死亡8-365天死亡HRpHRpSTEMI1.650.0012.370.001NSTE-ACS2.300.0011.670.00110项ACS临床研究分析20：房颤显著增加ACS患者短期(1-7天)、长期(8天-1年)死亡风险1.6-2.3倍2014年AHA/ACC/HRS房颤指南19:ACS患者中合并房颤者比例达10%-21%19.JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014.20.LopesRD,PieperKS,HortonJR,etal.Heart.2008;94(7):867-73.2.ACS合并房颤抗栓需求与出血风险叠加，促成ACS合并房颤抗栓困境21.LipGY,HuberK,AndreottiF,etal.ThrombHaemost.2010;103(1):13-28.22.FaxonDP,EikelboomJW,BergerPB,etal.ThrombHaemost.2011;106(4):572-84.血栓栓塞并发症•卒中•其他系统栓塞动脉粥样硬化血栓形成•再发缺血事件•支架内血栓形成出血事件房颤ACS2014年ESC/EHRA/EAPCI/ACCA联合共识：23.LipGY,etal.EurHeartJ.2014;35(45):3155-79ACS合并非瓣膜病房颤并接受冠状动脉支架患者的抗栓治疗：对于出血风险低/中（HAS-BLED评分0-2分），卒中风险中（CHA2DS2-VASC评分=1，男性）或高（CHA2DS2-VAS