AFPINCIP20150520

首都儿科研究所神经内科2015,05,202015年首都儿科研究所维持无脊灰状态工作培训全球消灭脊灰进展及中国维持无脊灰状态情况2014年消灭脊灰相关重要事件脊髓灰质炎与AFP相关疾病AFP监测工作方案及2014年朝阳区AFP监测结果2014年首都儿科研究所AFP检测工作回顾及重点工作主要内容第一部分全球消灭脊灰进展及中国维持无脊灰状态情况全球消灭脊髓灰质炎目标的提出（1988年）全球消灭脊灰进展•1994年，美洲区（36个国家）认证为无脊灰状态•2000年，西太平洋区认证（中国在内37个国家和地区）•2002年，欧洲区（51个国家）获得认证•2010年，欧洲区发生输入性暴发(塔吉克斯坦)•2011年，西太平洋区也发生输入性暴发(中国)•2011年1月13日，印度报告最后一例脊灰野病毒病例•2012年2月，印度通过WHO认证全球疫苗衍生病毒循环事件（2000-2015）•脊灰疫苗衍生病毒：与原始疫苗株的基因测序比较，衣壳蛋白（VP1）区的碱基的变异1%-15%，这类病毒称为疫苗病毒衍生株（VDPV）•VDPV发生了毒力恢复，可以产生与脊灰野病毒同样的致病能力•Ⅰ型：80例，7个国家•Ⅱ型：681例，15个国家•Ⅲ型：12例，3个国家全球维持无脊灰工作进展7（Poliothisweekasof18March2015）已进入尾声阶段:全球只有3个国家还没有阻断本土野病毒流行全球维持无脊灰工作进展（Poliothisweekasof18March2015）359例WPV病例，分布于9个国家-3个本土流行国家340例，占总病例数95%；(巴基斯坦306例，占全球病例的85%)尼日利亚6阿富汗28巴基斯坦306埃塞俄比亚1索马里5叙利亚1喀麦隆5赤道几内亚5伊拉克22014年脊灰野病毒病例和VDPV病例发生情况中国消灭脊髓灰质炎进程ProvincialSIAsWPV输入4例输入（1995～1996）21例,2011最高发病年份1964年发病4.3万多例11多次出现输入疫情，但2011年引起局部流行；有国外输入的高风险，但关键还是基础免疫薄弱。中国最后一例脊灰野病毒引起病例云南发现脊灰野病毒引起的输入性病例1例1995年1994年云南发现脊灰野病毒引起的输入性病例3例1996年1999年青海发现输入脊灰野病毒引起的病例1例2011年新疆发现输入脊灰野病毒引起的病例21例疫情输入从未终止第二部分2014年消灭脊灰相关重要事件2014年4月28日和29日，世界卫生组织（世卫组织）依据《国际卫生条例（2005）》对近期出现的脊灰野病毒国际传播等问题进行审议和评估，并呼吁相关国家采取切实行动，遏制疫情进一步蔓延扩散。在2014年1-4月，3个国家发生了脊灰野病毒的跨境传播。2013年全球60%脊灰病例来自于脊灰野病毒国际传播。成年旅行者是主要的病毒载体---2014年5月5日宣布2014年脊灰野病毒的国际传播为“国际关注的突发公共卫生事件”。世卫组织突发事件委员会关于野生脊灰病毒国际传播问题会议声明脊灰疫情分级主要措施输出野生脊灰病毒的国家由国家元首或政府首脑正式宣布（如果尚未这样做）阻断脊灰病毒传播是国家公共卫生紧急事项；确保所有居民和长期游客（即超过四周）在进行国际旅行之前4周到12个月内接受一剂OPV或IPV；确保向这些旅行者提供疫苗接种或预防措施国际证书，遭受野生脊灰病毒感染但目前无输出情况的国家同上鼓励居民和长期游客在进行国际旅行之前4周至12个月内接受一剂OPV或IPV；对于需要在4周内立即旅行的人员，应鼓励其至少在出发时接受一剂疫苗；确保向这些旅行者提供疫苗接种或预防措施国际证书，世卫组织突发事件委员会关于野生脊灰病毒国际传播控制措施应对措施国家•质检总局等七部委下发关于防止脊髓灰质炎野病毒传入我国的公告；•中国疾控中心下发关于开展发现脊髓灰质炎野病毒输入与阻断传播风险评估的通知(中疾控发[2014]254号)；北京市疾控中心•下发关于加强维持无脊灰状态防范输入性脊灰野病毒工作的通知(京疾控发[2014]32号)；•发布《关于预防脊髓灰质炎的提醒》；•开展北京市发现脊髓灰质炎野病毒输入与阻断传播的风险评估；朝阳区疾控中心•开展北京市朝阳区发现脊髓灰质炎野病毒输入与阻断传播的风险评估16北京市发现脊灰野病毒和阻断传播的总体风险评估结果红色：高风险黄色：中风险绿色：低风险北京市发现脊灰野病毒和阻断传播主要风险点•AFP监测西城区、朝阳区异地AFP病例输入传播密云县、延庆县连续3年以上没有AFP病例报告•机场口岸输入朝阳区、顺义区辖区内有大型出入境口岸18朝阳区发现脊灰野病毒和阻断传播的总体风险评估结果第三部分脊髓灰质炎及AFP相关疾病急性弛缓性麻痹肢体出现麻痹的一组症状腱反射减弱或消失肌力下降肌张力减低急性起病(AcuteFlaccidParalysis–AFP)包括以下14种疾病（1）脊髓灰质炎（2）格林巴利综合征（3）横贯性脊髓炎（4）多神经病（5）神经根炎（6）外伤性神经炎（7）单神经炎（8）神经丛炎（9）周期性麻痹（10）肌病（11）急性多发性肌炎（12）肉毒中毒（13）四肢瘫、截瘫和单瘫（14）短暂性肢体麻痹但不仅限于此！常见AFP疾病病史（History）体征（PhysicalExamination）AFP的诊断Diagnosis详细可靠的病史麻痹发生时间、进展情况部位、是否对称有无发热、腹泻、肢痛、肢麻、皮疹等有无外伤或注射史，OPV疫苗史患者和周围人群近期服苗情况神经系统的检查要点•运动检查：神经系统疾病常出现运动障碍，运动检查是重要项目之一AFP患儿重点检查下列各项：肌力、肌张力、肌萎缩•感觉检查：比较困难，需高度配合，重要性略次之•反射检查：腱反射。脑膜刺激征等1、脑脊液：细胞蛋白分离、蛋白细胞分离2、肌酶：GPT、GOT、CPK、LDH3、血生化：K、Na、Ca、P4、肌电图5、影像学：脑MRI、脊髓MRI6、粪便病原学检测AFP实验室检查要点脊髓灰质炎Poliomyelitis•脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性肠道病毒性传染病•病毒侵害脊髓灰质前角细胞的运动神经元•临床上出现肢体急性弛缓性瘫痪(AFP)•部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致残的主要疾病之一，5岁以下多见，故又称为小儿麻痹症•传染源:患者及无症状带毒者。发病前1周从粪便排毒,病后1-2周排毒率最高(69-100%)。即潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大，热退后传染性减少。约70%患儿粪便中带有病毒1-2周，少数患儿带病毒3-8周•传播途径:粪-口传播为本病主要传播途径，人是自然界唯一宿主，直接或间接污染病毒的双手、用品、玩具、衣服及苍蝇等皆可成为传播媒介，饮水污染常引起爆发流行•易感性:人对脊灰普遍易感，主要是隐性感染，麻痹型患者少，感染后产生持久免疫力脊髓灰质炎-流行病学•季节分布温带多见本病，一年四季均可发生，夏秋季流行高峰，7-9月发病占全年40%-70%•年龄分布发病以小年龄为主，我国资料提示，2岁以下73%，3岁以下占88%，儿童中男孩较女孩易患重症，多见瘫痪脊髓灰质炎-流行病学脊髓灰质炎-病原学•属于微小核糖核酸（RNA）病毒族的肠道病毒属：根据抗原性不同，脊灰病毒分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，各型间一般无交叉免疫，国内外引起瘫痪型脊灰的多为I型病毒•突变率高：易发生抗原变异•耐寒湿怕热燥：低温下(-70℃)活力可保存达8年之久，加温60℃30min可使之灭活，煮沸和紫外线照射亦可迅速将其杀死脊灰-临床表现潜伏期前驱期瘫痪前期瘫痪期恢复期时间3-35天（5-14天）1-3天3-5天或更长5-10天少数12-16天数月机制鼻咽部、肠上皮细胞和淋巴结内增殖第一次病毒血症第二次病毒血症通过BBB进入CNS通过BBB进入CNS症状无症状上呼吸道感染症状：发热咽痛胃肠道症状：恶心呕吐腹痛腹泻或便秘流感样症状：头痛疲倦肌肉酸痛再次发热（双峰热)头痛呕吐颈背肌痛颈强直嗜睡易激惹皮肤感觉过敏拒抱动之即哭脑膜刺激征发热，瘫痪并进行性加重，热退后瘫痪不进展瘫痪萎缩表现隐性感染90-95%顿挫型4-8%非瘫痪型无菌性脑膜炎瘫痪型1-2%•肢体麻痹以下肢单侧多见，不对称性•近端肌群麻痹程度重于远端•腱反射减弱或消失•脊髓颈胸段受累时，有呼吸肌麻痹，•脊灰常因呼吸衰竭或重症肺炎导致死亡，及早发现呼吸肌麻痹，予以正确治疗是降低脊灰病死率的关键•腹肌瘫痪可见腹部局部突出脊灰-麻痹特点•恢复期：麻痹后1-2周病肌开始恢复•后遗症期:发病后2年以上瘫痪肌肉仍不能恢复即进入后遗症期，遗留肌肉萎缩、可出现膝反张，足下垂和足内翻畸形等，影响日常生活脊灰-临床表现•麻痹前期及麻痹的早期检查脑脊液，可见淋巴细胞增高，蛋白含量正常•病后10-15天（或1个月内）应用ELISA方法检测，从患儿脑脊液和/或血液中检测抗脊灰病毒IgM抗体。或恢复期患儿脑脊液和/或血液中抗体滴定度较急性期有4倍以上增高，对诊断脊灰有一定意义•肌电图检查有助于确定病变部位和受损程度，并可用于鉴别肌肉病和周围神经病。脊灰患儿肌电图示神经源性受损脊灰-辅助检查脊灰-实验室检查•对脊灰最有诊断意义是粪便病毒分离，但以发病2周内采集的标本进行病毒分离阳性率高•要对发病两周之内病后未再服苗的病人，间隔24-48小时，收集两份足量的粪便，冷藏（4℃以下）运送合格实验室，尽快分离病毒脊髓灰质炎-瘫痪分型•脊髓型麻痹(80%)：颈、胸、腰、骶•延髓型麻痹(1-2%)：脑神经麻痹、呼吸中枢损害、血管舒缩中枢损害•脊髓延髓型(19%)：具有以上二者•脑型：极少见脊灰病例分类1.脊灰野病毒确诊病例2.脊灰排除病例3.脊灰临床符合病例4.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称VDPV）1.脊灰野病毒确诊病例凡脊灰野病毒检测阳性的AFP病例为脊灰野病确诊病例2.脊灰排除病例凡是采集到合格粪便标本，且脊灰野病毒检测阴性的AFP病例无标本或不合格标本，且脊灰野病检测阴性，60天随访时无论有无残留麻痹，或死亡﹑失访的病例，经省级专家诊断小组审查，临床上诊断为非脊灰其他疾病的AFP病例3.脊灰临床符合病例无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPV，无论60天随访时有无残留麻痹/或死亡﹑失访，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例4.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称VDPV）AFP病例粪便标本分离到VDPV（该病毒与原始疫苗株病毒相比，VP1区全基因序列变异介于1%-15%之间，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例*由于我国已经消灭脊灰，诊断脊灰应当慎重。疑似脊灰时应请专家小组会诊，个人不可直接作出临床诊断，以免传递错误信息•脊髓灰质炎无特效的治疗方法•控制乃至消灭脊灰最重要策略是口服脊灰减毒活疫苗（oralpoliovaccineOPV）或灭活脊灰病毒疫苗(inactivedpoliovirusvaccine，IPV）进行有效预防治疗和预防•WHO推荐用于全球消灭脊灰的主导疫苗为口服脊灰减毒活疫苗（OPV）•OPV安全性方面存在一个重要问题，在服苗者或其接触者中，可能会发生极少数的疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎病例疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎vaccineassosiated-paralyticpoliomyelitisVAPP1962年美国Terry首先报道。机体存在免疫缺陷、免疫低下或其他原因，在接种或接触脊髓灰质炎减毒活疫苗（OPV）后，对正常人并不致病的OPV对这些人却成为致病病原，而发生脊灰症状病例疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎VAPP疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎国外VAPP流行情况•美国（1989-1991）：1/150万~1/20万剂次疫苗投放量•英国（1985-1991）：1/140万剂次疫苗投放量•意大利（1980-1997）：报告10例•日本（1970-2000）：报告36例国内VAPP流行情况•上海市（1980-1998）按疫苗接种计算平均发生率0.52/100万剂次疫苗，首剂发生率3.01/100万•山东省（1993-2000）发生率平均0.79/100万，首次服苗