70七氟烷对老年患者血浆同型半胱氨酸的影响与术后认知功能相关性研究(高烨等)

1七氟烷对老年患者血浆同型半胱氨酸的影响与术后认知功能相关性研究高烨，张邓新*，季永，沈志耘作者单位：苏州大学附属第四医院麻醉科，214062；*通讯作者；基金项目：江苏省高校省级重点实验室课题项目（KJS09001）、无锡市医院管理中心医学科技发展基金项目（YGZ1008）摘要：目的探讨吸入不同浓度七氟烷对老年患者术后认知功能的影响及血清同型半胱氨酸（Hcy）与术后认知功能障碍（POCD）的相关性。方法选择择期行胃切除术的ASAI～Ⅱ级老年患者60例，随机分为吸入七氟烷低浓度组（A组）和吸入七氟烷高浓度组（B组），每组30例。全麻诱导后分别予1.5%七氟烷（A组）和3.0%七氟烷（B组）吸入麻醉维持。于麻醉前、术后6h、24h、72h采用简易智力状态检查表（MMSE）评价认知功能，并测定术前、术中2h及术后24h、72h的血清Hcy。结果术前MMSE评分比较无统计学意义（P0.05）。与术前基础值比较，A、B两组患者术后6hMMSE评分均有明显下降（P0.05），且B组术后6hMMSE评分较A组低（P0.05）。两组患者术前血清Hcy比较无差异。与术前基础值比较，A组术中2h、术后24h、72h血清Hcy测定值虽有升高但无统计学意义（P0.05），B组术中2h血清Hcy测定值较术前基础值有明显升高（P0.05），但B组术后24h、72h血清Hcy测定值基本回落到术前基础值水平（P0.05）。结论吸入高浓度七氟烷较吸入低浓度七氟烷更易引起术后认知功能障碍。血清Hcy浓度与七氟烷的吸入浓度存在相关性。关键词：七氟烷，浓度，血清，同型半胱氨酸，老年，认知功能障碍Abstract:ObjectiveToinvestigatetheinfluenceofinhalingdifferentconsistencyofsevofluraneonpost-operativecognitivedysfunctionintheelderlypatientsandtoevaluatethecorrelationbetweenserumofHcyandPOCD.MethodsSixtyASAI-Ⅱpatientsundergoinglowergastrectomywererandomlyassignedtotwogroups,groupofinhalinglowconsistencyofsevoflurane(groupA,n=30)andgroupofinhalinghighconsistencyofsevoflurane(groupB,n=30).Aftertheinductionofanesthesia,1.5%sevoflurane(groupA)and3.0%sevoflurane(groupB)weregivenforanestheticmaintenance.Themimi-mentalstateexamination(MMSE)wasusedtoassessthecognitivefunctionbeforeand6,24,72haftertheoperation.TheserumofHcybeforeand2hintheoperationand24h,72haftertheoperationweredetermined.ResultsMMSEscoresbeforetheoperationwereinsignificant(P0.05).Comparedwiththepreoperativevalues,MMSEscoresweresignificantlyreducedat6hingroupAandgroupB(P0.05),andMMSEscoresat6hingroupBwerelowerthanthoseingroupA(P0.05).Comparedwiththepreoperativevalues,theserumofHcyat2hintheoperationand24h,72haftertheoperationingroupAwererisenbutinsignificant(P0.05),theserumofHcyat2hintheoperationweresignificantlyrisen(P0.05),buttheserumofHcyat24h,72haftertheoperationingroupBreturnedtobaseline(P0.05).ConclusionInhalinghighconsistencyofsevofluranewaseasiertoresultinPOCDthaninhaling2lowconsistencyofsevoflurane.ConsistencyofserumofHcyhasacertaincorrelationwiththeconsistencyofinhalingsevoflurane.Keywords:sevoflurane,consistency,serum,Hcy,elderly,POCD术后认知功能障碍（postoperativecognitivedysfunction，POCD）是老年患者术后常见的神经系统并发症[1]。临床表现为认知功能异常、记忆缺损、人格和社会整合能力改变等[2]。目前，业已证实患者术后认知功能障碍的病因与麻醉药物的作用密切相关[3]。七氟烷作为新型吸入麻醉药，因其诱导及代谢快已广泛应用于临床，近年来有文献报道七氟烷麻醉可引起老年患者术后早期短暂认知功能障碍[4]。本研究通过比较吸入不同浓度七氟烷全身麻醉对老年患者POCD的影响，并通过对血清同型半胱氨酸（Hcy）的测定来评价其与POCD的相关性，为临床应用提供参考。1资料和方法1.1一般资料：选取择期拟行胃切除手术的老年肿瘤患者共60例，年龄60~65岁，ASAI～Ⅱ级，预计手术时间在2～4小时的手术病例。排除标准：（1）精神、神经疾病史；（2）脑器质性疾病，严重肝肾和心血管及肺部疾病；（3）长期服用阿片类或安定类药物史；（4）视力及听力障碍，语言交流障碍；（5）存在酒精和药物滥用的病人；（6）一周内做过智能量表测试，一年内有过手术史，外伤史，脑卒中史。术前MMSE得分少于24分。将60例老年患者随机分为七氟烷低浓度（A）组和七氟烷高浓度（B）组，每组30例。所有患者均接受同一手术小组的手术治疗，两组患者性别比例、年龄、体重指数、手术时间、麻醉时间的差异均无统计学意义（P0.05）。见表1。表１，两组资料一般情况的比较(X±S)组别A组B组性别（男/女）18/1217/13年龄（岁）65.25±2.4366.55±4.26体重指数（kg/m2）22.29±1.5421.12±2.06手术时间（min）179.3±17.1186.5±16.3麻醉时间（min）206.4±22.9211.7±25.41.2麻醉方法：患者入室后采用多功能监护仪监测无创血压（NIBP）、脉搏（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、呼气末二氧化碳（PETCO2），行右侧颈内静脉穿刺置管术。麻醉诱导前按10ml/kg输注液体，面罩吸氧。麻醉诱导：先根据手术部位选择椎体间隙行硬膜外穿刺放置硬膜外导管，试验量给予0.4%罗哌卡因3ml，待硬膜外麻醉效果出现后行全身麻醉3诱导：依次缓慢静脉推注：丙泊酚1～2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg、芬太尼5～6μg/kg。下颌松弛后插入气管导管并接麻醉机行机械通气，设定呼吸参数：潮气量VT8～10ml/kg，呼吸频率RR12～14次/分，I:E=1:2，调整呼吸参数使PetCO2维持在35～45mmHg。麻醉维持：维库溴铵0.06mg/kg·h，A、B两组分别吸入1.5%或3.0%的七氟烷，硬膜外间断推注罗哌卡因注射液。术中必要时可予血管活性药物以维持血流动力学稳定。估计手术结束前30min停用维库溴铵，手术缝皮时关闭七氟烷挥发罐。术后行静脉自控镇痛。1.3术中监护和术后观察：所有患者术中均采用呼气末气体浓度监测七氟烷MAC，并调节挥发罐使七氟烷MAC维持在所需的浓度。记录两组患者术后恢复情况。1.4简易智力状态检查表（MMSE）评分：对所有患者在S1(术前1天)、S2(术后6小时)、S3(术后1天)、S4(术后3天)、应用MMSE，评估认知功能。MMSE评分标准：MMSE最高分为30分，就时间、地点、定向力、注意力、命名、计算力、语言记忆复述、图形描画能力等11项问题以定量地评价其认知功能；24分为发生POCD[6]。1.5血清Hcy测定：分别在T1(术前)、T2(术中2小时)、T3(术后24小时)、T4(术后72小时)，四个时间点抽取患者肘静脉血5ml，于30min内经离心机离心10min(3000r/min)，提取血清样本，采用酶联免疫吸附法（美国GBD原装ELISA试剂盒）测定同型半胱氨酸。1.6统计学处理：应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示。组内各时点比较采用方差分析，组间比较也采用各参数值的方差分析，计数资料采用x2检验，P0.05认为差异具有统计学意义。2结果2．1两组患者术后自主呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较，差异均无统计学意义(P0.05)。结果见表2。表2，两组资料恢复情况的比较(X±S)组别例数自主呼吸恢复时间(分)睁眼时间(分)拔管时间(分)A组B组30307.10±4.198.55±5.6311.95±3.7412.90±1.9115.10±7.4217.30±5.702.2两组患者MMSE评分比较两组患者术前MMSE评分比较差异无统计学意义（P0.05）。与术前基础值比较，S2时点两组患者的MMSE值均明显降低（P0.05），且B组MMSE值比A组低，差异有统计学意义（P0.05）。S3和S4时点两组的MMSE值与术前基础值相比较及两组间MMSE值比较差异均无统计学意义(P0.05)，结果见表3。4表3，两组患者围术期MMSE值比较(X±S)组别例数S1S2S3S4A组3028.50±1.0927.50±1.90*28.20±1.328.25±1.55B组3028.35±1.4026.10±1.70*△28.19±1.3028.14±1.50与术前比较，*P0.05；与A组比较，△P0.052.3不同时间点两组患者血清Hcy测定值动态变化比较A组：患者术前血清Hcy测定值处于正常水平。手术开始后T2、T3、T4时点的测定值虽有升高但与T1时点相比均无统计学意义（P0.05）。B组：患者术前血清Hcy测定值处于正常水平。手术开始后测定值升高，在T2时间点Hcy测定值较T1时间点明显升高（P0.05）。术后T3、T4时间点下降并回落至术前基础水平。结果见表4。表4两组Hcy测定值的比较(X±S)组别例数T1T2T3T4A组302.05±0.572.26±0.522.22±0.612.17±0.91B组302.08±0.772.57±0.68*2.29±0.592.23±0.66与术前比较，*P0.053.讨论POCD是指患者在麻醉、手术后出现记忆力、注意集中能力等智力功能的损害，属于轻度神经认知紊乱，是老年病人术后较常见的神经系统麻醉并发症。术后认知障碍是老年患者术后早期较为突出的问题，一项国际多中心的联合调查(ISPOCD)显示，在1218例全麻下接受非心脏大手术的老年患者中。术后l周时认知功能障碍的发生率为25.8%．术后3个月时为9.9%．均明显高于非手术对照组在同样时间间隔后认知功能障碍的发生率(分别为3.4%和2.8%)。目前认为术后认知障碍是多种因素协同作用的结果，其确切病因现在仍不清楚．有多种因素影响POCD的发生：手术类型、术前用药的剂量、围术期低血压、低氧血症、围术期阿片类药的用量以及不同全身麻醉药物等都可能和POCD发生有关[7]。其中全身麻醉药物的影响日益受到广泛关注。七氟烷是一种新型卤代羟基醚类吸入全身麻醉