AIDS脑部病变的MRI诊断

AIDS脑部病变的MRI诊断《AIDS脑部病变的MRI诊断》HIV为嗜神经病毒，据统计艾滋病人中约30-40%有中枢神经系统症状和体征，75%有神经系统病变。尸检80%左右的病人有神经病理学异常。临床上约10-27%的患者以神经系统症状为首发症状。根据临床表现可将以中枢神经系统症状为首发症状的患者称为中枢神经系统型AIDS（或“neuroAIDS”）。AIDS患者中枢神经系统异常可分为几种不同类型，分别为：①HIV直接感染引起的神经系统疾病，常见的为HIV脑炎，少见的为周围神经损害；②AIDS相关的神经系统机会性感染，常见的为弓形体、真菌、病毒、细菌等感染；③AIDS相关的神经系统肿瘤，常见的为淋巴瘤，少见的为其他肿瘤；④AIDS合并的神经系统其它病变，如脑梗塞等。临床上注意到，AIDS合并神经系统病变的患者相比较其它部位病变的患者免疫力下降更明显，临床症状更严重，且往往是患者常见的死因。1.HIV脑炎：AIDS引起中枢神经系统疾病最常见的病变为HIV脑炎，后者也被称之为AIDS脑病和AIDS痴呆。AIDS患者中枢神经系统感染常见病毒为乳头多空病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒感染等。病理改变分为两大类，一类是病毒直接引起的炎性病变；另一类是病毒感染诱发的机体免疫功能异常。其病理特点为脑白质和灰质散在分布小神经胶质结节、多核巨细胞浸润、大片白质稀疏和脱髓鞘及脑萎缩。由HIV直接引起的感染多较轻，持续时间较短。而由病毒感染诱发的机体免疫功能异常、所造成的机会性感染持续时间长，且预后不佳。AIDS脑炎的主要表现影像学主要表现为脑室周围，半卵圆中心白质区病变和大脑萎缩。前种病变多对称、弥散存在，且相互融合，CT或MRI增强检查不强化。而大脑萎缩可表现为全脑型或中央型，有报道AIDS患者尸检病例中脑萎缩为最常见病变，但我们注意到活体病例中，尤其当伴有弥漫性脑白质病变或其它病变时，脑萎缩并不常见。另一方面，HIV脑炎病变早期胶质结节等病理改变并不容易为影像学所发现。因此对HIV脑炎或AIDS痴呆的诊断应考虑到病变的不同时期和不同影像表现形式。2.弓形体脑炎:为中枢神经系统型AIDS最常见的机遇性感染，由本组资料可见，AIDS合并弓形体脑炎不同于胎儿宫内感染而致先天性弓形体脑病，前者多表现为病灶周围大小不一的水肿区及水肿区内单发或多发环状强化，钙化并不多见；后者以脑积水、脉络膜视网膜炎、脑实质内多发斑点状钙化多见。CT表现为多发斑片状低密度区，低密度区中央尚可见不均稍高密度影。T1WI表现为脑内多发斑片状低信号影，T2WI表现为多发斑片状高信号影，Gd-DTPA增强低信号区内可见单发或多发环状高信号。个别患者MRA尚可见一侧大脑中动脉局限性狭窄，其分支显影不良，为合并有血管炎所致。AIDS患者弓形体脑炎病灶由于病变多好发于顶叶及基底节区，因此常需和脑梗塞、脑淋巴瘤相鉴别。MRI增强检查病变区内多发环状强化为其区别于脑梗塞的不同之处。3．脑淋巴瘤：可为原发性或继发性，文献报告原发性淋巴瘤与AIDS合并淋巴瘤影像表现有所不同，前者病灶可位于脑内不同部位，后者常位于脑室周围脑白质区、胼胝体、基底节区。前者CT平扫与脑灰质等密度或稍高密度，后者为稍低密度，CT或MRI增强检查前者多呈均匀强化，后者多呈不均匀或环状强化，且病灶周围常伴有大小不等的水肿区。其原因为前者多呈实性肿块，后者多伴有囊变坏死。虽然AIDS合并淋巴瘤与弓形体脑炎MRI增强均可见到环状强化，但AIDS合并淋巴瘤MRI增强常可见肿瘤沿室管膜浸润而致室管膜强化，而弓形体脑炎不出现此种表现。4．脑梗塞：AIDS患者虽然年龄多较年轻，但仍有发生脑梗塞的可能性，文献报道梗塞部位多位于大脑中动脉供血区，常表现为基底节区腔隙性脑梗塞；发生原因多是继发于急性肉芽肿性脑动脉炎或结核性脑膜炎所致。AIDS患者脑血管MRA常可见大脑中动脉狭窄、闭塞，为典型脑动脉炎影像学表现。由于AIDS合并脑梗塞、弓形体脑炎、淋巴瘤均可表现为脑实质密度或信号异常，且发生部位又多相同；因此相互间影像鉴别除根据CT、MRI平扫表现外，还应建议患者做增强检查。5．进行性多灶性白质脑病：其病理基础为大脑慢（JC）病毒感染，病毒选择性破坏少突神经胶质细胞，使位于皮层下“U”形和弓形纤维脱髓鞘改变。在AIDS患者人群中，由于免疫抑制而使本病较为常见。此种病例有时需和AIDS脑炎相鉴别，前者多见于顶、枕叶白质区，病变以单侧为主；而后者多见于脑室周围和半卵圆中心，病变以双侧、对称为主。CT呈斑片状低密度区，MRI呈长T1、长T2信号改变，MRI增强未见异常强化，进行性多灶性白质脑病并不仅见于AIDS患者，其他患者也可出现类似病变。影像学诊断仍应结合免疫学HIV抗体检查。6．艾滋病合并梅毒：艾滋病合并梅毒的影像学表现多种多样，常见表现为梅毒性血管炎、梅毒瘤和梅毒性脑膜炎CT显示为小灶状低密度区，边缘清楚，无水肿，若合并出血可有小点状出血。MRI扫描显示脑内多发的点状和条状长T1长T2信号；CT、MRI增强多无强化。梅毒瘤呈肉芽肿样表现，CT呈结节状或块状低密度影，MRI表现为长T1长T2信号，增强可有环状强化。梅毒性脑膜炎表现无特异性。7．艾滋病合并霉菌感染：主要表现为霉菌感染肉芽肿或霉菌性脑膜炎，前者MRI表现为脑干局限性长TI、长T2信号，Gd-DTPA增强呈不完整环状强化。后者常规MRI检查并无异常发现，但临床上有剧烈头痛、脑膜刺激征。此种病例临床上常有明显的神经系统症状，而影像学改变并不明显，甚至无异常表现，临床上极易漏诊。8.单纯性颅内压增高：部分AIDS患者临床表现为剧烈头痛等颅内压增高表现，MRI平扫及增强常无异常发现。但此类患者脑脊液压力实验，脑压均大于300mmH2O以上，而无其它异常表现。故对于AIDS高危人群中，MRI检查无异常的患者仍应考虑到AIDS的可能，应常规做AIDS血清免疫学检查。HIV脑炎的片子