AMH妇科+生殖.

AMH检测临床应用——妇科、生殖AMH生理基础1临床应用和病例分析2AMH生理基础1AMH生理基础第一章抗繆勒氏管激素(AMH)，是140kd二聚体糖蛋白，为转化生长因子β（TGF-β）超家族成员类似于抑制素和激活素不受下丘脑-垂体-卵巢丘影响1.1AMH简介AMH生理基础第一章女性卵巢颗粒细胞瘤Müllerianinhibitingsubstance/anti-Müllerianhormone:Anoveltreatmentforgynecologictumors.2014苗勒管是胚胎早期的原始生殖管道，发育成阴道上段、子宫和输卵管。AMH于1947年首次在男性胎儿的睾丸支持细胞中被发现。在男性中，8周胎儿即可分泌AMH，抑制苗勒管的发育，使中肾管在睾酮的作用下发育为男性生殖道。在女性中，36周胎儿卵巢的颗粒细胞开始分泌AMH,由于缺乏AMH的分泌，使生殖系统发育为女性。1.2AMH在男女体内的表达AMH生理基础第一章1.3卵泡发育的初级募集及选择生长1.4AMH与女性年龄的关系AMH生理基础第一章AValidatedModelofSerumAnti-MullerianHormonefromConceptiontoMenopause-爱丁堡3260名女性AMH值跟踪ICC0.80表示具有重复性1.5AMH周期间变化AMH生理基础第一章InternationalJournalofEndocrinologyNovember2013-意大利AMH生理基础第一章1.5AMH与各项激素周期内变化HumanReproductionVol.21,No.12pp.3103–3107,2006-意大利AMH周期内波动小BungumLetal.Hum.Reprod.2011;26:678-684-隆德1.5AMH一天中的变化AMH生理基础第一章1.5性激素一天中的变化BungumLetal.Hum.Reprod.2011;26:678-684-隆德AMH生理基础第一章临床应用和病例分析21、生育力评估2、围绝经期管理3、卵巢早衰4、多囊卵巢综合征5、卵巢颗粒细胞瘤妇科生殖1、预测卵巢反应性2、辅助制定个体化方案2.AMH临床应用临床应用和病例分析第二章AMH与妇科临床应用和病例分析第二章临床应用和病例分析第二章2013NICE指南（英国国立健康与临床优化研究所）NICE,ClinicalGuideline-Fertilityassessmentandtreatmentforpeoplewithfertilityproblems,2013.2.1AMH与卵巢储备第二章2015ACOG美国妇产科学会专家共识临床应用和病例分析vanRooijIA.FertilSteril2005;83:979–987-荷兰2.1卵巢储备-生育力评估AMH可更早地反应卵巢储备功能鹿特丹、乌德勒支等几所大学联合研究各项指标在不同年龄的变化第二章临床应用和病例分析Broughametal.ClinEndocrinolMetab,June2012,97(6):2059–2067-爱丁堡第二章临床应用和病例分析2.1卵巢储备-生育力评估-放、化疗评估InhBFSHAMHAMH评估早期乳腺癌患者化疗后卵巢功能损伤2.1卵巢储备-生育力评估-放、化疗评估第二章临床应用和病例分析Broughametal.ClinEndocrinolMetab,June2012,97(6):2059–2067治疗前卵巢储备评估治疗中卵巢储备监测治疗后卵巢储备评估AMHAMHAMH给予患者建议及时调整治疗方案评估生育力2.1卵巢储备-生育力评估-放、化疗评估第二章临床应用和病例分析放疗对于患者卵巢功能会造成不同程度的损伤，对于有生育要求的女性，在治疗初期（前提：有治愈机会）通过AMH评估，可进行卵巢组织的保存和生育力的保护。第二章临床应用和病例分析人类寿命延长，社会老龄化。妇女生命1/3在绝经期，我国1/5妇女步入绝经期（＞8000万）。老年妇女的健康问题被重视。2.1卵巢储备-生育力评估-围绝经期血管舒缩症状睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁围绝经期5000万第二章临床应用和病例分析2013国际绝经协会对绝经期激素治疗的最新建议对于60岁以下，绝经10年以内的健康女性，激素治疗风险很小，对心血管健康有益，特别是早绝经或卵巢早衰的女性，更应该考虑激素治疗对心血管的保护。接受雌激素治疗的最佳时期是在围绝经期，也就是卵巢功能刚开始衰退的时候，AMH是灵敏反映卵巢功能的最佳血清学指标。第一章临床应用和病例分析第二章VanDisseldorpJ等提出：AMH=0.086ng/ml作为预测绝经的临界值。vanDisseldorpJ.JClinEndocrinolMetab,2008-澳大利亚、荷兰AMH可以作为预测绝经期的有效生物标志物临床应用和病例分析2.1卵巢储备-生育力评估-围绝经期menopausalage={[-ln(0.5)]0.060388}*exp(3.18019+0.1608897AMH+0.016068age)-277例出现绝经，平均绝经年龄50岁（30-58）-实际绝经年龄不模型预测相差0.5（±2.5）年左右-模型预测可信度为92%Tehrani,FR,etal.JClinEndocrinolMetab.2013-英国、伊朗第二章临床应用和病例分析N=1015王女士，47岁，出汗、潮热、情绪不稳定、睡眠障碍经期第二天检测性激素：FSH：18.2IU/L，LH：10.3IU/L，E228.5pg/mlAMH：0.12ng/ml第二章临床应用和病例分析围绝经期/卵巢储备功能下降激素治疗，补充雌激素、孕激素menopausalage={[-ln(0.5)]0.060388}×exp(3.18019+0.1608897AMH+0.016068age)≈51岁2.1卵巢储备-生育力评估-围绝经期第二章临床应用和病例分析AMH结果解释YHLO参考值（女性）ng/mL0~10岁（0.05~10.79）11～20岁（0.68~11.71）21～30岁（0.45~11.51）31～40岁（0.18-11.17）41～50岁（＜3.95）＞50岁（＜0.33）参考值（男性）ng/mL＜11岁（39.29-294.73）11~20岁（2.15-100.26）＞20岁（0.63-19.80）24岁，孕前检查，AMH=3.61正常备孕28岁，孕前检查，AMH=1.03尽早生育38岁，二胎门诊，AMH=2.35可以生育44岁，二胎门诊，AMH=0.35辅助生育32岁，妇科体检，AMH=0.05提示POF25岁，妇科体检，AMH=12.43提示PCOS47岁，VIP体检，AMH=0.09围绝经期2.1卵巢储备-生育力第二章案例：患者33岁，继发不孕7年，继发闭经6年。曾接受过促排卵治疗，无卵泡生长。妇检：外阴阴道无明显异常，子宫前位，较小，双侧附件无异常；B超：双卵巢显示不清，子宫前后径22mm。激素：AMH=0.04ng/ml，FSH65.22IU/L、LH51.13IU/L、E223.14pg/ml。诊断为卵巢早衰临床应用和病例分析2.2疾病诊断-POF临床应用和病例分析第二章卵巢早衰的诊断标准（1）年龄40岁。（2）闭经时间≥4个月。（3）两次（间隔1个月以上）血清促卵泡生成素FSH40mIU/ml。（4）雌二醇水平73.2pmol/L或20pg/mL。2.2疾病诊断-POF第二章在预测卵巢早衰中，AMH相较于FSH具有更高的特异性临床应用和病例分析10%漏诊2.2疾病诊断-POFKnauffetal.JClinEndocrinolMetab,March.2009-荷兰N=112第二章不同年龄正常组和POF组的AMH水平比较年龄年龄AMH（ng/ml）临床应用和病例分析2.2疾病诊断-POFKnauffetal.JClinEndocrinolMetab,March.2009-荷兰临床应用和病例分析第二章AMH＜0.08ng/ml闭经时间≥4个月性激素？年龄＜40岁2.2疾病诊断-POF案例：患者20岁，近两年月经紊乱，现已停经6个月。身高160cm，体重86kg，体型肥胖，多毛。B超：双侧卵巢内可见多个大小不等的小囊状结构，呈蜂窝状，直径＜10mm。激素：AMH=13.16ng/ml、FSH5.8IU/L、LH18.7IU/L、E265.3pg/ml、PRL17.2ng/ml。诊断为多囊卵巢综合症第二章临床应用和病例分析2.2疾病诊断-PCOSPCOS是育龄期妇女发病率达5-21%的常见疾病，占无排卵不孕患者的80%以上；临床特征：1）稀发排卵或无排卵2）HI和IR3）卵巢多囊样改变，阴道B超下可观测到大量窦卵泡（AFC12）4）多毛及痤疮等第二章临床应用和病例分析2.2疾病诊断-PCOS第二章临床应用和病例分析北京协和医院妇科内分泌—邓成艳2.2疾病诊断-PCOSAMH浓度在PCOS患者中比正常人高2-3倍NovelAnti-MüllerianHormoneELISAs:HelpDiagnosePolycysticOvary.2015第二章临床应用和病例分析2.2疾病诊断-PCOS中南大学、湖南光琇医院、中信湘雅医院联合研究PCOS抗缪勒氏管激素在多囊卵巢综合征诊断中的价值,2015,38(2)第二章临床应用和病例分析2.2疾病诊断-PCOSN=502抗缪勒氏管激素在多囊卵巢综合征诊断中的价值,2015,38(2)第二章临床应用和病例分析2.2疾病诊断-PCOS以AMH6.99ng/ml为PCOS诊断界值时，敏感性84%，特异性92%项目ROCAUCAMH0.926E20.5FSH0.5LH0.671T0.7Age0.5AMH＞7.0ng/ml无排卵或周期＞35天性激素？多毛及痤疮AFC？第二章临床应用和病例分析2.2疾病诊断-PCOS第二章临床应用和病例分析乳腺癌卵巢癌宫颈癌子宫内膜癌四大癌症GCT3%-5%诊断：以E2升高为主但E2易受月经周期、药物等影响2.2疾病诊断-GCT第二章临床应用和病例分析临床案例患者女，58岁，绝经三年，因“不规则阴道流血20天”入院性激素：AMH=14.89ng/ml,P=0.1ng/ml，E2=57.4pg/mL查体：右附件扪及一直径8cm囊性无压痛活动性包块；B超示子宫前后径4.4cm，宫内膜厚0.8cm(单层)，右附件8.9cmX6.7cm不均质团块AFP、CA125等肿瘤标志物正常择日行诊刮加剖腹探查术，快速病理显示子宫内膜单纯性增生据临床仍疑恶性肿瘤，征求家属意见后行子宫全切+双附件高位切除术。术后病理示子宫内膜单纯性增生，右卵巢囊肿伴颗粒细胞成份（卵巢颗粒细胞瘤）2.2疾病诊断-GCT第二章临床应用和病例分析GCT患者血清AMH升高在肿瘤切除后，AMH水平恢复正常根据术后回访得知，AMH水平再次升高与肿瘤复发存在相关性，而在卵巢其他性质肿瘤或者非卵巢肿瘤患者中，93.3%AMH水平正常。2.2疾病诊断-GCTAMH与生殖临床应用和病例分析第二章2011年的ESHRE（欧洲人类生殖和胚胎学协会年会）对于“卵巢低反应”制定的博格尼亚标准（1）年龄≥40岁或存在其他卵巢低反应的风险；（2）前次卵巢低反应史（获卵数≤3个）；（3）卵巢储备试验提示异常（AFC＜5~7个或AMH＜1.1ng/ml）至少满足以上3条中的2条即可诊断为POR2.3卵巢低反应定义临床应用和病例分析第二章2015中华医学会生殖学会专家共识2.3卵巢低反应专家共识临床应用和病例分析第二章Riggs,Retal.FertilityandSterility,2011各指标对卵巢低反应的预测价值AMH低反应Cut-off（ng/ml）1.5Sensitivity0.86specificity0.782.3AMH与卵巢低反应AMHAFCAgeFSH/LHbFSH临