AMI与消化道出血

急性心肌梗死伴发上消化道出血时间：2009年04月09日13:50病例介绍治疗经过临床讨论病例介绍：患者男,70岁。因“持续胸骨后闷痛5h”,于2005年1月29日来首都医科大学宣武医院急诊。主诉入院前5h餐后突感胸骨后剧烈闷痛,伴心悸、大汗,持续5h不缓解,急诊心电图检查,显示:心房颤动,Ⅱ、Ⅲ、AVF、V5、V6导联ST段抬高。以急性下壁、侧壁心肌梗死收入CCU。既往:体健,无高血压、糖尿病、脑血管病、出血性疾病病史。入院查体:血压18.5/12.8kPa(139/96mmHg),神清,双肺底可闻及少许湿啰音,心率114～120次/min,心律不齐,S1强弱不等,腹软。血常规:白细胞12.5×109/L,红细胞4.79×1012/L,血红蛋白148g/L,血小板375×109/L;活化部分凝血活酶时间(APTT)31.9s,血浆凝血酶原时间(PT)11.3s,国际标准化比值(INR)0.97;生化:血清肌酐(CRE)35.4μmol/L,血尿素氮(BUN)7.0mmol/L,血糖24.0mmol/L,血钾4.5mmol/L;肌钙蛋白I(TnI)0.1μg/L,2h后复查TnI23.5μg/L。ECG:心房颤动,Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.5～0.7mV,V5～V9导联ST段抬高0.3mV,Ⅰ、AVL、V2、V3导联ST段压低0.1～1.0mV。入院诊断:冠心病,急性下壁、侧壁、正后壁心肌梗死,心律失常:心房颤动,心功能KillipⅡ级。治疗经过:符合急性心肌梗死(AMI)溶栓适应证,无溶栓禁忌证,给予尿激酶(UK)150万U静点30min溶栓,同时给予硝酸甘油静点以及蒙诺、倍他乐克、舒降之、阿司匹林(0.3g)等药物口服。溶栓90min内,患者胸痛症状未完全缓解,ECG示ST段回落不明显,行急诊冠状动脉造影,显示三支病变,右冠状动脉第二弯曲后完全闭塞,给予补救经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)+Stent术,术前静脉推注肝素5000U,手术顺利,造影显示冠状动脉血流TIMI3级。术后安全返回CCU,患者胸痛症状完全缓解,无其他不适主诉,可进半流食,生命体征平稳。ECG示ST段基本回落至等电位线。术后即刻给予抵克力得0.25gBid、阿司匹林0.3gQd、克赛0.6mLQ12h皮下注射。入院24h,凝血:APTT33.2s,PT13.9s,INR1.2,纤维蛋白原(Fib)1.181g/L,血常规:血红蛋白117g/L,TnI179.2μg/L。入院48h,凝血:APTT31s,PT12.8s,INR1.1,Fib2.382g/L。入院第3天,血压13.3/8.0kPa(100/60mmHg),心率68次/min,APTT31s,PT12.83s,INR1.10,Fib2.382g/L。多次测血糖均明显升高,符合糖尿病诊断标准,给予降糖药物治疗。入院第4天,查体发现贫血貌,血压11.3/6.7kPa(85/50mmHg),心率81次/min,腹软。血常规回报:红细胞2.48×1012/L,血红蛋白76g/L。立即复查血常规:血红蛋白67g/L,给予补液,停用抗凝、抗血小板药物,并请消化科、血液科协助诊治,配血800mL。再复查血常规:血红蛋白57g/L。当天下午16时,患者突然呕吐咖啡渣样物300mL、鲜血30mL。遂禁食,下胃管,2%肾上腺素盐水反复冲洗胃管,并予止血、抑酸药物。行急诊胃镜检查:食管黏膜正常,贲门后壁黏膜隆起,隆起表面覆盖白苔和血痂,胃底可见较大血块和陈旧性血液,上消化道出血诊断明确,腹部超声未见异常。先后输压积红细胞600mL,继续补液、止血及其他对症支持治疗。患者未再呕吐,血压维持在13.3/8.0kPa(100/60mmHg),心率72次/min,急查血常规,血红蛋白8.1g/L。患者病情渐稳定,3d后拔除胃管,进半流食。入院第14天加用氯吡格雷75mg/d,入院第17天出院,出院时血压16.0/9.3kPa(120/70mmHg),心率75次/min,血常规:红细胞3.51×1012,血红蛋白108g/L。临床讨论教授1：该例老年男性心肌梗死患者起病5h后到医院,接受经静脉溶栓治疗,给药90min后,胸痛未缓解,升高之ST段未回落,行补救性PCI后,血管再通。治疗经过规范,也是病情发展所必须的。合并大量消化道出血的主要原因可能是同时应用溶栓、肝素、阿司匹林、抵克力得、低分子肝素钠多种具有出血风险的药物,这一并发症难以完全避免,尤其在老年患者,不能除外患者基础的溃疡病或应激性溃疡。患者溶栓后应注意血红蛋白的变化和有无黑便或大便潜血。教授2：患者急性下壁、侧壁心肌梗死诊断明确(症状、心电图典型表现、生化标志物增高),有溶栓适应证(起病6h内、胸痛明显、ST段抬高性心肌梗死)。由于UK溶栓后未再通,故在溶栓后90min进行补救性PTCA。补救性PTCA是针对溶栓未再通而仍有缺血表现及胸痛症状者。而对于无缺血症状的病人,虽未再通,但做急诊介入治疗并无裨益,反而会增加不良事件的发生率或死亡率。本例在溶栓失败后仍有症状,属于不得已做了补救性介入手术。溶栓后急诊做介入手术的最大弊病是出血并发症的发生率增高,特别是消化道出血、脑出血等严重出血事件的发生率增加。在应用溶栓药物的基础上,在手术期间需大量使用肝素及抗血小板药物,因此出现出血并发症机会大大增加。本例常规做了出凝血指标的监测,APTT均在50s以内,但仍出现严重上消化道出血,是比较难以在临床上估计到的现象,说明仅靠APTT监测、ACT监测或INR仍有一定局限性。教授3:患者入院24h,血红蛋白从148g/L降至117g/L,如果排除穿刺所致失血(特别应注意发生在腹膜后),由于患者接受了溶栓、抗凝、抗血小板等治疗,即应考虑有无内出血,而不至于等到第4天血红蛋白进一步下降,患者出现贫血貌、呕血时才考虑。常见的出血部位有泌尿道、呼吸道、脑、消化道等部位,前三者往往易于判断,而后者有时较隐匿,此时可预防性应用洛赛克40～80mg,bid,静滴,3～5d即可控制,同时停用阿司匹林,但肝素和其他抗血小板药物可继续应用,因为同时需要考虑预防支架内亚急性血栓形成的问题。此外阿司匹林300mgqd的剂量值得切磋,急性心肌梗死急性期阿司匹林的用量中华医学会推荐为150～300mgqd,3d后改维持量50～150mgqd,如果患者属于可疑或高危消化道出血患者,可考虑减少阿司匹林的剂量或者停用,而单用氯比格雷。溶栓失败后进行补救性PTCA可能是临床的最佳选择。约有40%的患者在溶栓后不能达到TIMI3级血流灌注,REACT研究比较了427例AMI溶栓治疗失败者,将其溶栓失败后的治疗方法分为3组:接受补救性冠状动脉造影进行或不进行进一步干预,使用加速的组织纤溶酶原激活物或瑞替普酶再次溶栓,静脉肝素保守治疗。评价3组的有效性和安全性,主要研究终点包括死亡、非致死性再次梗死、脑卒中和明显心力衰竭。结果显示补救性PTCA组6个月的生存率为84.6%,再次溶栓组和保守治疗组分别为68.7%和70.1%。因此,补救性PTCA是值得推荐的治疗措施。教授4:本例上消化道出血发生在溶栓及PCI支架术后,在发病第4天,不能确认出血与溶栓剂有直接的因果关系。溶栓失败即时进行补救性介入干预虽能获益,但确实可增加出血风险。此例患者的出血当与胃部病状、溶栓介入联合干预及相关药物(抗凝、抗血小板)影响等因素有联系,尤其对老年人更应重视评估各项举措之获益风险比。不久前发表的REACT研究结果,首次反映溶栓失败病人予以补救PCI的益处,该组6个月内发生第一终点(死亡、再梗死、脑血管事件和严重心衰)事件明显减少,病死率呈较低倾向。大量出血的发生率较高,但均与导管操作有关,小量出血的发生率与其他各组相似。故提示首次溶栓90min未见再灌注征象者,进行补救性PCI的疗效优于补救溶栓或保守处理。更多相关研究仍在进行中。教授5:该患者PCI术后上消化道出血可能与使用抗血小板药物(阿司匹林、抵克力得)、抗凝药(肝素与低分子肝素)或溶拴剂等有关。以阿司匹林和低分子肝素导致出血的可能性较大,也不排除急性心肌梗死合并应激性溃疡的可能。早期研究显示,在使用全量溶栓剂后立即行PCI能增加死亡率和不良事件的发生率。但近年来多项研究发现,挽救性PTCA能获得较好的疗效,溶栓后PCI甚至有可能达到直接PCI的疗效。CAPTIM试验入选840例发病时间6h、伴有ST段抬高、首诊于移动急救单元的AMI患者,随机分为加速alteplase溶栓和直接PCI组,然后全部转入有急诊PCI条件的中心(院前溶栓组有26%行挽救性PCI)。结果显示2组的病死率分别为3.8%和4.8%,30d内事件的发生率相当。法国学者Loubeyre等将131例胸痛发作平均时间为2h的患者,在使用全量溶栓剂95min后造影,结果有49%的患者达到TIMI3级血流。对84%的TIMI3级血流患者和全部TIMI0～2级血流患者行PCI。结果显示,术后92%的患者达到TIMI3级血流。Julliard等的研究显示,对院前榕栓后血管未开通的患者行挽救性PCI,能使91%的患者达到TIMI3级血流。Ellis等回顾分析9个比较榕栓后挽救性PTCA和保守治疗的随机试验,发现与溶栓后保守治疗相比,挽救性PCI组早期严重心力衰竭的发生率更低,中大面积心肌梗死患者的1年生存率更高。消化内科教授:此病例于心肌梗死第4天发生上消化道出血,提示出血与心肌梗死明显相关。就此病例而言,诱发出血最常见、最可能的原因应考虑应激性溃疡。无论从生理因素或心理因素方面来说,急性心肌梗死均应视为重大应激因素,可刺激胃酸分泌增加,削弱胃黏膜保护屏障功能,导致广泛的胃黏膜糜烂、浅溃疡及出血,好发于胃体、贲门等处,多数经治疗可控制。同时其发病时间也基本符合急性胃黏膜病变的特点。阿司匹林、抵克力得、克赛对胃黏膜屏障有损害作用已经经过多项临床试验证实,可能对病变的形成与发展起到诱发与促进作用。因用药时间短,能否视为独立病因仍需进一步研究证实。溶栓药对胃黏膜保护机制没有损伤作用,但影响出血后止血过程,加重出血。但此病例出血发生在溶栓第4天,当时凝血功能已正常,故考虑出血与溶栓治疗无明显关系。此例患者的急诊胃镜检查示贲门黏膜隆起,附有白苔与血痂,胃底有积血,因病情重,继续进镜易导致血痂脱落大出血,因此停止检查。根据以上分析,出血根本病因不十分明确,不能排除在贲门占位基础上合并黏膜损伤出血的可能,亦不能除外应激因素所致的急性胃黏膜病变的可能,应复查胃镜以明确诊断。教授7:急性心肌梗死治疗的关键是尽早开通闭塞血管,再灌注心肌。溶栓治疗和直接PCI在急性心肌梗死的治疗过程中都极为重要。溶栓失败补救性PCI的适应证为溶栓后90min内仍有胸痛,抬高的ST段未回落≥50%,或者血流动力学不稳定者。该例患者是急诊溶栓治疗及之后的补救性PCI的适应证。联合应用溶栓和PCI治疗急性心肌梗死,目的是减少直接PCI存在时间延迟的不利影响,减少直接PCI后破碎的栓子碎片进入末梢小血管而致微血管堵塞的可能性,且有助于纠正溶栓不能改善冠状动脉原有病灶的缺点。于介入治疗前给予溶栓治疗,抑制斑块的极度活性,稳定斑块,部分或全部溶解血栓,及早开通RIA,在开始机械性再灌注之前,产生早期血管开通的效果。这种早期再灌注伴随着左心室功能的改善,为进一步介入治疗争取时间,改善患者预后。