检验科微生物室

临床微生物质量控制内容二、临床微生物的质量控制三、实验前质量控制四、实验中质量控制五、实验后质量控制六、工作中常见的问题和解决方法七、目标一、临床微生物实验室的重要性一、临床微生物实验室的重要性人类面临着微生物的挑战，要打赢这场战争不仅需要有经验的医生，还需要一支优秀的临床微生物检验队伍。与过去的10年或20年相比，临床微生物实验室的规模和发展速度已经发生了巨大的变化。目前，我们离CLSI(临床实验室标准化协会)标准化文件要求还相差很远，我们应进行规范操作，才可能应对微生物向人类的挑战，才能适应临床的需要。临床微生物检验，在感染性疾病及相关病患的诊断治疗预防及研究工作中起着越来越重要的作用，为了保障检验结果的准确性和可靠性，日常工作中要注意开展质量控制。临床微生物检验的目的和意义提供感染性疾病诊断的病原学依据为医院感染流行病学调查提供依据为感染性疾病治疗提供用药依据细菌耐药性监测需要为合理使用抗菌药物提供依据为生物安全、医院感染管理和监控预防提供科学依据为了保证检验结果准确无误，应对室间质评和室内质控实行全面质量管理。临床微生物检验是对人体的各种物质进行微生物学检验，整个检验过程包括病人样品的采集、运送、处理，样品中致病微生物的分离、培养、鉴定，药物敏感试验，出具检验报告。其质量控制环节多、涉及的知识面广、复杂性高、需要超强的责任心。二、临床微生物的质量控制临床微生物检验质量控制的有关概念为了保证质量控制，首先应了解以下有关概念：1.细菌检验的质量：结果真实显示标本中存在的病原菌及其生化特征和抗药性2.细菌检验的质量控制：制定细菌检验的质量水平，并采取监测手段，这一过程称为细菌检验的质量控制。3.质量保证：为达到应有的质量水平而采取的措施。4.质量评价：用一个客观的公认的标准来评定一个实验室或实验室中某项试验是否达到标准的过程。5.室间质量控制：是各地实验室之间进行质量控制的一种方式，也是上一级实验室对各实验室进行质量管理的手段。参加由省临床检验中心或卫生部临床检验中心组织的室间质控，会遇见一些平时罕见或未见过的菌株，通过质控检验对它们的生长条件、菌落形态、染色、镜下形态等有了较深的感性认识。日后工作中倘若再遇见这些菌将不再会漏检。6.室内质量控制：做好室内质控直接关系到日常检验工作的质量。室内质控主要包括几个方面：实验室前的质量控制、标本接种前的质量控制、培养基的质量控制、试剂质量控制、常用仪器的质量控制、药敏实验的质量控制、及发报告前的质量控制。分析后质量控制范畴分析前分析中质量保持持续改进临床微生物质量控制的依据标准卫生部医政司颁布的《全国临床检验操作规程》，美国临床实验标准化协会（CLSI）定期颁布的最新的质量控制和评议方案。检验方法学、操作手册应不断更新，开展循诊医学，不断淘汰无价值的试验，增加新的有临床价值的试验。微生物实验室程序临床微生物制度生物安全防护制度三级报告制度：①涂片；②初步药敏和确切涂片；③正式鉴定和药敏传染病原报告制度菌毒株保存制度废弃物处理制度质量控制制度制定程序性文件（可参考ISO15189认可准则中应用说明要求）SOP操作手册仪器的性能验证等为了保证质量控制，我们需注意：1.标本的质量（数量、体积、可接受的合格标本、运送方式等）2.试验方法的有效性（根据临床症状、诊断和其他临床资料，采用适当检测方法）3.试验的操作方法和步骤、试剂、培养基、仪器、环境、人员等。4.有临床意义的结果报告（报告的及时、准确、完整）临床微生物实验室的基本装备孵育箱、CO2培养箱、高压灭菌器生物安全柜试剂、染液、质控菌株、培养基冰箱、酒精灯、接种环、游标卡尺、温度计等光学显微镜室内质控室内质控内容包括对各种实验条件及实验过程进行监督监督的对象有仪器设备、培养基、鉴定系统等操作全过程室间质评临床微生物室需建立室内质控11234常规试验室内质控培养基质控药敏试验的质控自动化设备质控：鉴定和药敏、血培养系统ATCC：美国典型菌株保存中心-主要来源NCTC：英国国家典型菌株保存中实验中用标准方法鉴定，鉴定值95％典型菌株，并经多次传代，特征衡定的菌株质控菌株参考菌株临床分离菌质控必备菌株细菌名称菌号用途金黄色葡萄球菌ATCC25923纸片扩散质控金黄色葡萄球菌ATCC29213MIC测定质控大肠杆菌ATCC25922纸片和MIC绿脓假单胞菌ATCC27853纸片和MIC粪肠球菌ATCC29212胸腺嘧啶含量测定淋病奈瑟菌ATCC49226淋球菌药敏流感嗜血杆菌ATCC49247嗜血杆菌药敏肺炎克雷伯菌ATCC700603ESBL阳性菌低温速冻苛养细菌冷冻干燥长期保留菌株参考菌株保存方法高层琼脂非苛养菌琼脂斜面现用菌株参考菌株保存方法室间质评—样本的检测操作程序1.测试环境、仪器、试剂的要求①室温：20～25℃②湿度：80%③试剂：所用试剂或试条均为仪器配套产品④质控品：为仪器配套产品，并在使用效期内，同时无变质或污染。⑤仪器：仪器必须有质量控制保证。2.质评样品的准备①按测定日期从冰箱中取出参评物，放置至室温(约30min)。②根据标本种类，质控菌株进行培养分离鉴定。3.质评样品的测定①质控菌株用小牛血清或肉汤溶解，按标本种类接种各种选择培养基，放适当环境培养。②培养分离病原菌，根据病原菌种类进行鉴定和耐药表型检测，并根据质控要求，病原菌进行药敏试验(重复2次)。4.填写报表或网上回报①填写报表时应按要求逐项填写，字迹清晰整洁。②填写完后再次核对，以防笔误、样本号顺序错误等。③然后则测定者、室负责人签字。5.结果存档填写完后复印或将网页另存，一份寄出，一份存档，以备核查。室间质评的评价方法1.单项PT值评分标准每一批号每一项目结果在允许范围内时，测定结果合格，得分为100%，若在允许范围外时，测定结果不合格，得分为0%。单个项目的得分计算公式为：(该项目的合格结果数÷该项目的总的测定样本数)×100%。合格：该项目的测定成绩≥80%不合格：该项目的测定成绩≤80%2.总项目的PT值评分标准总项目的计算公式为：(总项目的合格结果数÷总项目的总的测定样本数)×100%合格：总项目的测定总分≥80%不合格：总项目的测定总分≤80%3.部临检中心给参加实验室发证书的规定合格证书：每年每个专业参加2次或3次以上，不得缺席，每次有五个调查样本。每次总项目的测定总分≥80%；颁发合格证书。参加证书：不符合合格证书的要求和标准的均颁发参加证书。注意：若失控，应将调查所有失控原因及相关纠正措施，并做好记录，上报科质量控制小组和科主任，由科主任签字后，质控结果归档保存。1.患者的准备2.标本采集3.标本保存与送检4.验收和登记5.标本的正确评估三、实验室前的质量控制1.患者的准备①精神因素：紧张、情绪激动可影响神经内分泌功能，致使白细胞、血糖、乳酸、非酯化脂肪酸升高，在采集血液标本前医生或护士应向患者解释采集标本的目的、方法及注意事项，让患者克服紧张情绪。②饮食：某些血液成分受饮食影响较大，护士在标本采集前要告诉患者明确的禁食时间及禁食内容，以避免饮食因素影响检验结果的准确性。如血脂检测至少两周内保持一般饮食，患者应在采血前24h禁食高脂肪饮食，12h禁食空腹采血，且前1d晚禁止大量饮酒。③运动：强烈的肌肉运动明显影响体内代谢，丙酮酸、乳酸可升高，对红细胞、白细胞、血红蛋白的测定明显影响，可造成假性升高。住院患者可在起床前抽血，匆忙起床到门诊的患者应至少休息15min后采血。④药物：药物对血液成分的影响是一个十分复杂的问题。采集标本应尽量选择在未使用各种药物前。如患者长期服用药物，在选择与解释结果时，必须考虑药物的影响。2.标本采集----标本的质量控制采集原则：捕捉病原菌并保存其活性，以提高检出率，尽可能避免非病原菌的污染和干扰。标本采前集的准备：向临床提供标本采集手册，对收集和运送标本的容器控制，无菌、不易碎、足够大，避免用木质的棉拭子（由于棉中所含的脂肪酸以及从木棒中渗出的树脂和甲醛对细菌有抑制作用）对细菌有毒害。3.正确的运送和保存方式需进行细菌学检测的所有标本，最好在收集后2h内送到实验室。量少标本在采集后15-30分钟内送检。对环境敏感的细菌包括志贺氏菌、淋病奈瑟氏菌、脑膜炎奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）等均应立即处理。通常用于细菌学检验的标本在4°C存放不超过24h，而病毒检测标本可于4°C存放2-3天。4.标本验收仔细核对，标本标识是否与申请单一致和唯一，对不合格标本要拒收。标本拒收的原则错误标签标本泄露，标本明显被污染拭子上的标签干掉或者标本量不够标本不适合所要求的试验运送标本的时间过长或所用运送培养基不合适5.标本评估—有可靠的标本质量评价方法痰标本中10个上皮细胞/LP、25个WBC/LP为不合格标本有培养价值的粪便标本：涂片镜检WBC5个/HP，未经抗菌药物治疗的持续性腹泻患者粪便伤口标本：如出现上皮细胞，提示标本已受皮肤菌群的污染，高倍视野中超过5个鳞状上皮细胞的伤口标本不适合做厌氧培养血液细菌培养临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血流感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原。及时、准确地从患者血液中分离出病原菌，才能正确实施有效地抗菌治疗，从而有助于提高治愈率和降低医疗费用。1.采血时机应在用抗菌素治疗前,最好在患者发冷发热前半小时采血为宜。2.采血次数与间隔急性感染患者：从两臂分别采2份血样（两套）。感染性心内膜炎患者：24h内采血3次,每次间隔不少于30分钟。发热原因不明患者：24～48h后可再采血2次,间隔不少于60分钟。血液细菌培养3.血培养采血方法、量、消毒与送检采血方法：不要与血气和血沉标本一起采血；不推荐血入瓶前换针头；不推荐静脉血直接入瓶；不宜在静脉导管或静脉留置口采血。采血量-最重要血液和瓶中液体的比例应为1:10，成人8～10ml、小儿2～5ml；血量不足-先需氧瓶，剩余血接种厌氧瓶。为防止污染正确的皮肤消毒特别重要！按照规范执行。亚急性感染性心内膜炎、人工瓣膜：主要病原菌是皮肤正常菌群，应自静脉，而不是留置导管内采血。标本立即送检，否则室温放置。呼吸道标本细菌培养----痰采集方法自然咳痰：必须用清水漱口3次，应包括咽喉部，立即用力咳出痰，于灭菌容器中或输送培养基中；支气管镜或支气管毛刷:由医生采集，建议直接种入输送培养基处理痰首先用灭菌生理盐水将痰液洗3次，然后将痰块打碎，或加入等量10g/L的胰蛋白酶将痰块消化后再接种。合格标本外观为脓痰、粘液、血，涂片镜检10个上皮细胞/LP、25个WBC/LP为合格标本。呼吸道标本细菌培养标本留取质量的好坏直接影响到对呼吸道病原学的诊断标本的采集要尽量减少上呼吸道正常菌群干扰应在用药前或停药1天后留取标本。泌尿道标本细菌培养应在用药前或停药5天后留取标本,并使尿液在膀胱内停留6～8h以上。尽量避免或减少尿道口正常菌群干扰。清洁中段尿、导尿导管尿、经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液，送检标本以晨起第一次尿液为佳尿量不宜太多，试管塞子与尿液不应直接接触留取导尿管尿要排空导尿管内陈旧尿液，倘留置尿管超过三天应避免采用。标本采集后立即送检，不能立即送检者，可暂存4℃冰箱，但保存不超过8h粪便标本的培养应在发病早期并且尽量在用抗生素治疗前采集，稀便不少于1ml，固体便不少于1克，无便患者可用直肠拭子采集标本。要挑取含脓、黏液、血等病理改变或水样粪便送检。直肠拭子采样量要足够，拭子上肉眼应可见粪便。注意事项：⑴虽然粪便标本本身含很多细菌但也要用无菌容器。⑵厌氧细菌（难辩梭菌）培养的标本应尽量减少与空气接触。⑶注意挑取脓血便或粘液便做培养⑷要进行分区划线。如图所示。分泌物的培养1.对开放性病灶的采集：如眼结膜脓性分泌物、扁桃体、外耳道、手术后切口、导管治疗感染、瘘管内脓液、生殖道分泌物等均属于开放性病灶。应先用灭菌生理盐水冲洗表面污染菌，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织送检。2.闭