A第一章类风湿关节炎

临床诊疗指南-风湿病学分册(第二版)第一章类风湿关节炎【概述】类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发，男女患病比例约1:3。RA可发生于任何年龄，以30-50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2-0.36%。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环状瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。【临床表现】一、症状和体征RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，腕关节、肘关节强直和掌指关节半脱位等。除关节症状外，还可出现皮下结节，心、肺和神经系统等受累。二、实验室检查RA患者可有轻至中度贫血，血沉（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）、抗P68抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查异常对RA的诊断和预后评估有重要意义。三、影像学检查1．X线检查双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄，关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为四期（表1）。表1.类风湿关节炎X线分期I期（早期）*1X线检查无骨质破坏性改变2可见骨质疏松II期（中期）*1X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏*2可有关节活动受限，但无关节畸形3关节邻近肌肉萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎III期（严重期）*1X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏*2关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直3广泛的肌萎缩4有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎IV期（终末期）*1纤维性或骨性强直2III期标准内各条标准前冠有*号者为各期标准的必备条件引自JAMA1949;140:659-662.2．核磁共振（MRI）MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已被越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。3．超声检查高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。【诊断要点】一、诊断标准RA的诊断主要依靠临床表现、实验室化验及影像学检查。典型的患者按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。表2.1987年美国风湿病学会的类风湿关节炎分类标准条件定义1晨僵关节及其周围僵硬感至少持续1小时23个或3个以上关节区的关节炎医生观察到下列14个关节区（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液(不是单纯骨隆起)3手关节炎腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀4对称性关节炎左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）5类风湿结节医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节6类风湿因子阳性任何检测方法证明血清中类风湿因子含量升高，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％7影像学改变在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎影像学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上7条满足4条或4条以上并排除其他关节炎可诊断RA，条件1-4必须持续至少6周。引自ArthritisRheum1988;31:315-3242009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其它疾病而引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3）。表3ACR/EULAR2009年RA分类标准和评分系统关节受累情况得分（0-5分）受累关节数受累关节情况1中大关节02-10中大关节11-3个小关节24-10小关节310个至少1个为小关节5血清学得分（0-3分）RF或抗CCP抗体均阴性0RF或抗CCP抗体至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP抗体至少1项高滴度(正常上限3倍)阳性3滑膜炎持续时间得分（0-1分）6周06周1急性时相反应物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1二、病情的判断判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析，这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。三、缓解标准判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体重下降或发热，则不能认为临床缓解。表4.类风湿关节炎临床缓解标准符合以下六项中五项或五项以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解1晨僵时间低于15分钟2无疲劳感3无关节疼痛4关节无压痛或活动时无关节痛5无关节或腱鞘肿胀6ESR（魏氏法）女性小于30mm／小时，男性小于20mm／小时。引自ArthritisRheum1981;24:1308-1315四、鉴别诊断在RA的诊断中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。1．骨关节炎该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。2．痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。3．银屑病关节炎该病以手指或足趾远端关节受累为主，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，也可有关节畸形，但对称性指间关节炎少见，RF阴性。4．强直性脊柱炎本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。5．其他疾病所致的关节炎干燥综合征及系统性红斑狼疮等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。对不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。【治疗】RA治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。一、一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要的作用。二、药物治疗治疗RA的常用药物包括非甾类抗炎药（NSAIDs）、改善病情的抗风湿药（DMARDs）、生物制剂、糖皮质激素和植物药。1．NSAIDs这类药物主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表5）。NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：（1）注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；（2）尽可能用最低有效量、短疗程；（3）一般先选用一种NSAID，应用数日至一周无明显疗效时再换用另一种制剂，避免同时服用两种或两种以上NSAIDs；（4）对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其它NSAID加质子泵抑制剂；（5）老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；（6）心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；（7）肾功能不全者应慎用NSAIDs；（8）注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的外用制剂（如双氯酚酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。表5.治疗类风湿关节炎的主要NSAIDs分类英文半衰期（小时）最大剂量（mg/日）每次剂量（mg）次/日丙酸类布洛芬Ibuprofen1.82400400-6003洛索洛芬Loxoprofen1.2180603精氨洛芬Ibuprofenarginine1.5-21.20.23酮洛芬Ketoprofen3200503萘普生Naproxen131500250-5002苯乙酸类双氯芬酸Diclofenac215025-503吲哚乙酸类吲哚美辛Indometacin4.515025-503舒林酸Sulindac184002002阿西美辛Acemetacin318030-603吡喃羧酸类依托度酸Etodolac7.31200200-4003非酸性类萘丁美酮Nabumetone242,0001,0001昔康类吡罗昔康Piroxicam5020201氯诺昔康Lornoxicam41682美洛昔康Meloxicam20157.5-151磺酰苯胺类尼美舒利Nimesulide2-5400100-2002昔布类塞来昔布Celecoxib11400100-2002依托考昔Etoricoxib2212012012．DMARDs即改善病情的抗风湿药（DMARDs）。该类药物较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑DMARDs的联合应用。常用于治疗RA的DMARDs见表6。表6.治疗类风湿关节炎的主要DMARDs药物起效时间(月)常用剂量(mg)给药途径毒性反应甲氨蝶呤1-27.5-20mg/w口服肌注静注胃肠道症状、口腔炎、皮疹、脱发，骨髓抑制、肝脏毒性，偶有肺间质病变柳氮磺吡啶1-2500-1000mg，tid口服皮疹、胃肠道反应，偶有骨髓抑制。对磺胺过敏者不宜服用来氟米特1-210-20mg,qd口服腹泻、瘙痒、转氨酶升高，脱发、皮疹氯喹2-4250mg,qd口服头晕、头痛、皮疹、视网膜毒性、偶有心肌损害，禁用于窦房结功能不全，传导阻滞者羟氯喹2-4200mg，bid口服偶有皮疹、腹泻，