BB与心衰20160607

β受体阻滞剂心衰治疗的基石从最新指南看β阻滞剂在心衰治疗中的地位β阻滞剂治疗心衰的证据β阻滞剂与心衰合并房颤实践与指南的差距主要内容心力衰竭：心肌缺血事件链的终末阶段EugeneBraunwald教授VictorDzau教授1991年，Braunwal和Dzau共同提出了心血管事件链的概念，两人称此概念源于临床实践中心功能不全、心肌梗死往往是以心血管危险因素为始，后者持续数年或数十年后持续进展导致一系列心肌缺血事件AmHeartJ.1991Apr;121(4Pt1):1244-63.心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场我国心衰流行病学资料代表性的研究是中国心血管健康多中心合作研究项目，其于2000年进行，2003年发表了调查报告该研究挑选了我国10个省市共20个城乡调查点，随机抽样调查15518人，年龄为35～74岁，结果显示我国心衰患病率为0.9%，女性患病率高于男性(1.0%比0.7%，P0.05)，并且随着年龄增高，心衰患病率显著上升(P0.01)。据此估测当时我国心衰患者约有400万例考虑到我国庞大的人口基数和高血压、糖尿病、冠心病等患病率不断增加的因素，可以预见未来一段时间内我国的心衰疾病负担将会越来越重我国心衰疾病负担大2016年美国心衰管理指南：药物治疗最新推荐2016年5月20日，ESC-HF年会上公布2016年欧洲急慢性心衰诊治指南提出了一个新的术语：射血分数中间值的心衰HFmrEF（HFwithmid-rangeEF）预防或延缓明显心衰进展或在症状出现其预防死亡射血分数减低心衰患者治疗流程心衰患者药物治疗推荐有症状（NYHAII-IV）的射血分数减低急性或慢性期心衰合并房颤快速心室率的初始管理建议•如果房颤影响患者的血流动力学，建议紧急电复律，以改善患者的临床状况。（I类推荐，C级证据）•对于NYHAIV级的患者，除了治疗急性心衰，应考虑静脉注射胺碘酮，或未接受地高辛治疗的患者静脉注射地高辛，以降低心室率。（IIa类推荐，B级证据）•对于NYHAI-III的患者，建议口服β受体阻滞剂降低心室率，如果患者血容量正常，通常是安全的。（I类推荐，A级证据）•对于NYHAI-III的患者，如果接受β受体阻滞剂后心室率依然高，或β受体阻滞剂不耐受或有禁忌证，应考虑应用地高辛。（IIa类推荐，B级证据）心衰合并快速型室性心律失常•室性心律失常患者有潜在的恶化/诱发因素（如低血钾/镁、持续缺血），应查明病因并纠正（IIa，C）•HFrEF和室性心律失常患者，建议用β受体阻滞剂、MRA和沙库巴曲/缬沙坦（LCZ696）治疗，以降低猝死风险（I类推荐，A级证据）•建议HFrEF患者植入ICD或CRT-D（I，A）•出于安全考量（如心衰恶化，致心律失常作用、死亡），不建议心衰和无症状的室性心律失常患者常规使用抗心律失常药物（III，A）症状性HFrEF（NYHAII-IV级）合并稳定型心绞痛•建议将β受体阻滞剂（循证剂量或最大耐受剂量）作为首选的一线治疗，以缓解心绞痛，因为用β受体阻滞剂治疗可以降低心衰住院和过早死亡风险（I，A）•除β受体阻滞剂之外或不能耐受β受体阻滞剂时，对于合适的HFrEF患者（窦性心律且心率≥70次/分），应考虑将伊伐布雷定作为抗心绞痛药物，按HFrEF管理建议使用（IIa，B）心衰合并高血压•建议应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂或MRA（或合用）分别作为一线、二线和三线治疗，因其对HFrEF患者有获益（降低死亡和心衰住院风险）。当然，对HFpEF患者也是安全的。（I类推荐，A级证据）基于证据推荐的药物和剂量从最新指南看β阻滞剂在心衰治疗中的地位β阻滞剂治疗心衰的证据β阻滞剂与心衰合并房颤实践与指南的差距主要内容荟萃分析β受体阻滞剂降低心衰患者死亡率26%美托洛尔显著降低心衰患者总死亡率、心血管死亡、猝死和心衰导致的死亡降低死亡率的新策略：MERIT-HFMERIT-HFMetoprololCR/XLRandomizedInterventionTrialInChronicHeartFailure慢性心力衰竭患者美托洛尔控释/缓释剂的随机干预临床试验1入选病人特征美托洛尔组安慰剂组随机病人数19902001平均年龄(年)6464男性(%)7778NYHA分级II(%)4141III(%)5655IV(%)3.43.8射血分数0.280.28TheMERIT-HFStudyGroup,ACC,March1999Ref.MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353:2001-7.SharpeN.Lancet1999;353:1988-9.美托洛尔控释/缓释片降低死亡率050100150200250总死亡心血管死亡猝死心衰导致的死亡安慰剂(n=2001)美托洛尔缓释片(n=1990)34%49%41%38%p0,0023p0,0002p0,0062p0,000032171452031281327958死亡数危险性降低30任何年龄和性别的射血分数下降的心衰患者服用β受体阻滞剂均受益DipakKotecha,etal.BMJ.March2016老年和女性心衰患者使用β受体阻滞剂的疗效和耐受性如何？由于在临床试验中老年人和女性的代表性不足以及这些患者服药后药代动力学和副作用可能与一般人群存在差异，使得该组患者中β受体阻滞剂使用不足该荟萃分析选取年龄40~85岁、基线时为窦性心律、左室射血分数0.45的患者数据，共纳入11项临床试验中13833例患者数据，中位数年龄为64岁，24%为女性。研究的主要终点为全因死亡率，主要的次要终点为因心衰住院。研究概况第一个四分位（年龄中位数50）：HR0.66,，95%CI0.53-0.83第二个四分位（年龄中位数60）：HR0.71，95%CI0.58-0.87第三个四分位（年龄中位数68）：HR0.65，95%CI0.53-0.78第四个四分位（年龄中位数75）：HR0.77，95%CI0.64-0.92β受体阻滞剂降低各年龄段患者的死亡率随访1.3年，β受体阻滞剂组患者死亡率绝对降低了4.3%（NNT=23）研究提示，无论性别和年龄，只要无禁忌症HFrEF合并窦性心律的患者都应接受β受体阻滞剂治疗，以降低死亡率和心衰住院发生率β受体阻滞剂显著降低了患者的心衰住院率，尽管在年龄较高的患者组这一效应有所减弱（interactionP=0.05）。在任何年龄组，治疗效果和性别之间无相互作用的证据不同年龄、性别组中，停药率相似（β受体阻滞剂组14.4%，安慰剂组15.6%）研究结论从最新指南看β阻滞剂在心衰治疗中的地位β阻滞剂治疗心衰的证据β阻滞剂与心衰合并房颤实践与指南的差距主要内容KotechaD,etal.Lancet.2014,14:61373-8.荟萃分析β受体阻滞剂对心衰伴有房颤患者的有效性收集了10项RCT研究，最终纳入了18254名患者，其中13946人在研究最初为窦性心律，3066人伴有房颤。评价在射血分数减低的心衰房颤患者中β受体阻滞剂和安慰剂的差异主要终点为全因死亡率研究概况窦律组中使用β受体阻滞剂的患者其全因死亡率较安慰剂组降低了27%，心血管死亡率、首次因心血管事件入院率和首次因心衰入院率都显著降低房颤组无论是在整体分析还是亚组分析（包括年龄、性别、左室射血分数、纽约心功能分级、心率和其他药物治疗）中，接受β受体阻滞剂治疗均未使患者死亡率下降研究者认为，临床医生们或许不应该再推荐同时存在心衰和房颤的患者首选β受体阻滞剂来控制心率了，也不应该再将该药物视为改善这类患者预后的标准治疗研究结果和结论NielsenPB,etal.CircHeartFail.2016,9:e002597β受体阻滞剂对合并和不合并心衰的房颤患者死亡率的影响-全国队列研究β受体阻滞剂治疗改善不伴有房颤心衰患者的预后，但近期的荟萃分析显示，对伴有心衰的房颤患者β受体阻滞剂治疗不改善预后。本研究的目的是评价β受体阻滞剂治疗对心衰伴有和不伴有房颤患者预后和死亡率的影响这是一项来自丹麦全国范围的注册队列研究，纳入房颤患者，根据是否有心衰分为2组，每组根据是否使用β受体阻滞剂分组，随访≥5年主要终点为全因死亡和栓塞事件研究概况研究对象β受体阻滞剂治疗显著降低伴有和不伴有心衰的房颤患者的全因死亡率25%全因死亡全因死亡27%房颤伴有心衰房颤不伴有心衰β受体阻滞剂降低伴有和不伴有心衰房颤患者的致死性血栓栓塞事件β受体阻滞剂降低不伴有心衰房颤患者血栓栓塞事件7%，致死性栓塞事件18%β受体阻滞剂治疗可显著降低伴有和不伴有心衰房颤患者的全因死亡率β受体阻滞剂治疗可显著降低不伴有心衰房颤患者的血栓栓塞事件和致死性血栓栓塞事件虽然需要大规模的RCT研究证实这些发现，但本研究结果与目前指南推荐对β受体阻滞剂在房颤伴有和不伴有心衰患者应用是一致的结论心衰伴房颤：β受体阻滞剂不可或缺从最新指南看β阻滞剂在心衰治疗中的地位β阻滞剂治疗心衰的证据β阻滞剂与心衰合并房颤实践与指南的差距主要内容获益减少实践与指南的差距β受体阻滞剂在中国心衰患者中使用现状我国心力衰竭注册登记研究易损期β受体阻滞剂服用率仅为50.6%张健,等.中国循环杂志,2015,(30)5:413-62012-2014年年底，提交至数据中心的数据共计来自88家医院的8516例心衰患者MERIT-HF研究重度心衰亚组分析SidneyGoldstein,etal.JAmCollCardiol2001;38:932–8入组人群入组人群特征随机时患者血压和心率研究结果：死亡率NYHAIII/IV级与LVEF0.25的重度心衰患者应用β阻剂汇总结果MERIT-HF研究重度心衰亚组分析研究结束时美托洛尔的剂量MERIT-HF研究重度心衰亚组分析药物撤除情况如何达到目标剂量或最低耐受剂量中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华心血管病杂志2007,35:195-206β受体阻滞剂的禁忌症有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用-受体阻滞剂外周血管疾病及严重抑郁是应用-受体阻滞剂的相对禁忌证慢性肺心病患者可小心使用高度选择性的1-受体阻滞剂没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用-受体阻滞剂，钙拮抗剂是首选药物有心源性休克高度风险2016年欧洲心衰指南再次强调了β受体阻滞剂是慢性心衰患者治疗的基石，是降低死亡率改善预后的药物，凸显了β受体阻滞剂在心衰治疗的重要治疗地位中国心衰发病率和死亡率逐年增高，但心衰患者使用β受体阻滞剂的比例很低，剂量不足临床医生应改变认知，以患者需求为主要导向，给予已经证实、安全有效，且并不昂贵的药物治疗，以使患者最大获益结语Ting-TseLin,etal.SciRep.2015;5:17731终末期肾病透析患者β受体阻滞剂预防房颤发生本研究的目的是评估β受体阻滞剂是否能降低终末期肾脏疾病透析患者新发房颤的发生研究者从灾难性疾病患者记录的全国数据库确定1995年到2008年的患者，这些患者几乎100%接受透析治疗。应用倾向得分和Cox比例风险回归模型评估新发房颤的危险比（HR）在100066例患者中，41.7%接受β受体阻滞剂。随访中位数为1500天研究概况β组非β组β组非β组应用β受体阻滞剂治疗的患者新发AF降低52%亚组分析β受体阻滞剂似乎是慢性肾病透析患者一级预防房颤发生的有效方式。因此，β受体阻滞剂可用于预防房颤的发生结论