B超孕妇检查技术----顺序

谨以此文献给从事超声事业的同行们。本人参加超声学术研讨会，并以临床实践的体会，将胎儿超声检查的技术以及检查顺序写出来供大家参考，并希望大家多多批评指正，恳请同行加以指正。一般来讲，常规B超检查，主要是为了排查胎儿畸形，所以只有按照一定的顺序和各种技术手段才能尽量避免畸形的漏诊和误诊，尤其大家要谨慎地必要的科室会诊或者请求上级医院检查。首先，孕妇充分暴漏腹部，仪器功能也最好多一些，于耻骨联合上方，寻找胎头，如果没有找到，应即探查上腹部，直到找到胎头。应观察胎头颅骨光环是否完整连续，排除无脑儿畸形；中线是否正常，有无脑积水，异常占位（曾遇到一例），中线是否居中清晰。然后，于脊柱和胎头连接处观察是否有脐带绕颈现象，并以彩色多普肋协助观察，再横切是否缠绕以及松紧情况。接下来，顺脊柱走行，一定要以双排串珠样走行规则的为正常，直到追至骶尾骨连接处，以排除脊柱裂，脑膜脑膨出畸形。最好往返两次以确诊无畸形。顺着可以接着检查胎儿双肾，有无肾积水，以及肾脏疾病。观察胎心搏动强弱以及各个腔室大小，测出胎心率，室间隔有无缺失，瓣膜大体结构情况等等。内脏探查不可忽视，尤其注意※有无内脏外翻，这是规定要查出的畸形※还要注意内脏以及大动脉有无移位，食道有无先天性闭琐，各个大体脏器的正常与否，本人曾遇到多例内脏占位病变。检查完这些，要注意检查胎盘（位置，有无低置现象），羊水多少以及有无浑浊。再下来检查四肢有无，长短情况，排除海豹儿畸形。最后不要忘记检查胎儿唇部，排除唇裂畸形，若是晚妊孕妇，报出胎方位。以上叙述为本人个人的检查方法，如有不到之处敬请同行批评指正！B”超检查，是利用向人体内部发射超声波，并接受它的回声信号，也就是在屏幕上显示图象来进行疾病检查的方法。由于这种检查方法对人体无损伤，因而，目前在妇产科已广泛应用。在怀孕早期出现以下情况时应做“B”超检查：1、有先兆流产现象，且阴道出血时间长，需了解胚胎是否存活，是否有必要继续保胎；还需排除葡萄胎的可能。2、出现下腹部疼痛，需排除宫腔外怀孕，或怀孕合并肿物。3、对月经不正常的怀孕妇女，需了解胚胎发育情况，估计怀孕周数，排除多胎。4、明显的胎儿畸形如无脑儿、缺肢等也可能在怀孕12周左右通过“B”超检查发现。盆腔肿块诊断思路1.病灶位置及活动度；2.了解其声像图特征（大小、形态、边缘、内部回声、后方回声、周围组织改变）3.了解相邻器官或结构的变化。4.了解附近有无淋巴结肿大。腹裂也称内脏外翻.超声诊断:腹壁皮肤强回声线连续性中断,中断的直径一般为2-3cm,胃.肠等腔内脏器外翻至胎儿腹腔外,其表面无膜覆盖,在羊水中自由漂浮.腹裂很少合并其他先天畸形,腹裂预后总体来说是好的,有85%-95%的新生儿生存!脑膜脑膨出的声像图表现：1）明显的囊性肿块与颅骨相连，75％发生在后枕部，15％－25%发生在额部，顶部，局部颅骨回声缺损。2）肿块内见盘曲状实质性回声，是脑组织。3）双顶径小于孕周。一、脑动脉系统的解剖脑组织的血供非常丰富，其血供约占左心输出量的15％～17％，脑内由颈内动脉和椎动脉两对动脉干供血，前者供应大脑半球的前2/3，后者一般供应大脑半球的后1/3。脑内动脉血液循环又两大特点：一是无血管搏动现象，二是进入脑实质内的小动脉属终动脉，吻合很少。颈内动脉系颈内动脉（ICA）直径约0.5cm，起自颈总动脉，颅外段无分支，进入颅内后，在视交叉外侧分出大脑前、中动脉等终支，其主要分支有：1、后交通动脉(CoPCA)；2、络丛前动脉；3、大脑前动脉（ACA）；4、大脑中动脉(MCA)：为颈内动脉的最大分支，该动脉供应躯体运动、感觉、和语言中枢等主要区域。椎动脉系两侧椎动脉（VA）子锁骨下动脉发出后，向上穿过颈椎横突孔经枕骨大孔入颅腔，于脑桥下缘汇合成一条基底动脉。其沿途主要分支如下：1、小脑后下动脉：一般在两侧椎动脉汇合成基底动脉之前发出，供应小脑下面后部和延髓后外侧部；2、小脑下前动脉；3、迷路动脉；4、脑桥动脉；5、小脑上动脉；6、大脑后动脉（PCA）：是基底动脉的终支，其走行以后交通动脉为界，前面称大脑后动脉近侧段（P1段），后面称大脑后动脉远侧段（P2段）Willis环由大脑前动脉、前交通动脉、颈内动脉末段、后交通动脉、大脑后动脉互相连接，形成一个不规则的七边形的动脉环。其主要生理意义是调整脑内动脉压，使两侧大脑之间的血供维持平衡，建立侧支循环，调节颈内动脉系统和椎动脉系统之间的血液平衡。二、多普勒超声检查（一）检测方法超声仪器使用彩色多普勒超声诊断仪，需配备频率2.0～2.5MHz的探头及经颅探查条件，用于经颞窗、枕窗的颅内探查。检查前准备患者一般无需特殊准备，临床症状较重者需有临床医生陪同，小儿不能合作时，可给予镇静剂。检查方法由于颅骨对超声具有很强的衰减作用，因此，在检测颅内血管时必须选择颅骨上的缝隙裂孔或者相对颅骨较薄的地方进行检测，常用的检查部位有：颞窗、眼窗、枕窗。1、颞窗颞窗位于颧弓的上方，眼眶的外缘至耳翼之间，此处属颞骨的鳞状部分，是颅内最薄弱的地方，透声条件相对较好，颞窗又可分为前窗、中窗、后窗。前窗位于颧骨前突的后方，多用来检测大脑前动脉、前交通动脉；后窗位于耳翼的前方，多用来观测大脑后动脉、后交通动脉；前后窗之间为中窗，多用来观测颈内动脉末段、大脑前动脉、大脑中动脉等。临床检测中，常根据患者的实际情况，在前、中、后窗移动，寻求最佳的观测位置。检测时，患者取侧卧位，于颞窗涂适当耦合剂，用中等压力以保持探头与皮肤有良好的接触，选用TCD模式，深度为120mm～140mm。首先在二维条件下显示脑中线，呈线样强回声，将大脑半球一分为二，然后，轻微移动探头，在脑中线上寻找中脑结构，中脑在二维超声切面上呈“心形”低回声，大脑中线的线样强回声将“心形”的中脑一分为二。当中脑显示清楚后，在脑中线腹侧的末端，可看到一弧形的强回声，是为蝶骨大翼及前床突。当上述解剖标志显示清晰后，启用彩色多普勒，显示大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉的二维走行，并用频谱多普勒进行测量。（1）大脑前动脉：当二维显示清晰后，启用彩色多普勒，可在前床突的后方显示大脑前动脉的水平段，它从ICA分出后，向前、内、下走行，与脑中线约呈30~60度夹角，发出前交通动脉以后的大脑前动脉无法显示。频谱多普勒显示为背离探头的低阻力血流速度频谱。由于声窗条件的影响，大脑前动脉显示率约为96.7％。正常脑动脉的多普勒超声表现（2）大脑中动脉：彩色多普勒显示大脑中动脉从颈内动脉分出后，在蝶骨大翼后方向外侧走行，是为大脑中动脉的水平段，水平段以后无法显示，大脑中动脉的显示率几乎达到100％。频谱多普勒显示为朝向探头的低阻力频谱（3）大脑后动脉：彩色多普勒显示大脑后动脉绕着中脑走行，P1段沿“心底”向外走行，P2段沿“心”形结构向内后走行，在P1（P2）段检测大脑后动脉频谱，表现为朝向（背离）探头的低阻力频谱。大脑后动脉的显示率约为97.9％。2、枕窗即通过枕骨大孔检测颅内血管。检查时，患者坐位或俯卧位，低头使头颅和寰椎之间的空隙增大，探头置于枕骨粗隆下1～2cm，斜向上探查，条件同颞窗探查。该切面延髓居中，呈椭圆形低回声光团，可见对称的弧形强回声光带系岩骨回声，延髓后方较小的椭圆形低回声为脑桥斜切面。通过彩色多普勒，可观测到“Y”形的血管走行，是为双侧颅内段椎动脉及基底动脉起始段，由于无颅骨的衰减此结构的显示率为100％。卵巢与囊肿回声区别１回声：囊肿回声低，为无回声．卵巢根据月经周期不同，回声不一样，主要是内部卵泡大小变化．２大小：除了小的滤泡囊肿等生理性囊肿外，一般囊肿都比卵巢大．３位置：有的囊肿仍可探及部分卵巢回首，有的可见完整的卵巢，当然有的就没有正常卵巢回声了，所以，查到囊肿，还必须仔细分辨有无卵巢．如果查到大小与卵巢相仿，不能确认时，调节图像增益，一般不难分辨．首先建议你换一台好的超声仪,一般分辨力好的话,鉴别不成问题.其次:1.卵巢内为有回声,呈中等或低回声,内可见皮髓质结构,囊肿内为无回声;2.卵巢周遍可见小的无回声卵泡,而囊肿为均一的无回声;3.囊肿一般体积较大,一般大于2cm4.如果有腔内探头,则鉴别更容易了.卵巢一般回声较低,随着月经周期的变化回声有所改变,特别是排卵期和卵泡成熟期内含多个大小不等的卵泡,回声就接近无回声了,就应与卵巢囊肿相鉴别.卵巢是有组织回声,囊肿一般是无组织回声,囊肿有包膜,边界清,后方回声增强,这些是囊肿的特殊表现.有一些囊肿是在卵巢里面长出来的,比如;黄体囊肿,滤泡囊肿,它们体积不大,包膜清晰,周边可见卵巢组织回声.卵巢良性畸胎瘤误诊及鉴别诊断囊性成熟型畸胎瘤内含三个胚层组织成份的组织学特征使之在声像图上具有较典型的表现，成为能够通过声像表现进行较准确病理诊断的卵巢肿瘤，且有较高的诊断符合率，文献报道在85%~92%[1，2，3]。尽管如此，由于畸胎瘤内不同胚层成份在瘤内所占比例不同，有时瘤内一种组织成分占优势，容易造成超声误诊，本文统计的良性畸胎瘤误诊率为8.5%（见表1），因此在诊断过程中，应该考虑到这些不典型的类型，仔细加以鉴别。类似巧克力囊肿回声的畸胎瘤应根据肿块的活动度好、瘤内回声不随月经周期发生改变等与巧克力鉴别；类似囊腺瘤的畸胎瘤可根据彩超显示其囊内间隔上无条状血流信号鉴别；表现为单一囊肿的囊性畸胎瘤在扫查中应重点观察囊壁是否光滑，往往能够在囊内壁上扫查到小光团，并可见到囊内液中浮动的细密不均的光点，藉此与单纯卵巢囊肿鉴别；其它如炎症性肿块等须结合临床病史、症状体征排除。在遇到一些模凌两可、不能确定是否畸胎瘤的声像时，除结合经腹、经阴道扫查、彩超等综合检查外，还可以进一步选择其他影像学手段，例如CT对畸胎瘤的诊断也有较高的敏感性，多种影像学方法结合能够最大地降低误诊率。从声像图分析,该病例超声提示应为:巧克力囊肿.鉴别:畸胎瘤声像图特征之一为脂液分层征,切面示图像上部为高回声区,为脂肪组织回声;下方回声为无回声区.巧克力囊肿声像图特征之一应为上方回声为无回声区,下方为高回声区或弱回声区,即一说为液脂分层也.