CAP诊断及治疗

社区获得性肺炎（CAP）的诊断与治疗王海明社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。什么是CAP呢？肺炎支原体和肺炎链球菌是我国CAP重要致病菌。随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高，肺炎链球菌对二代头孢菌素及口服青霉素耐药率高。我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率高，但仍对四环素及喹诺酮类药物敏感。中国成人CAP病原菌特点咳嗽咳痰1发热23WBC异常45肺部阴影肺实变体征诊断标准CAP诊治思路•第一步：判断CAP诊断是否成立，对于疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染及非感染病因进行鉴别。•第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所。•第三步：推测可能的病原体及耐药风险，推测依据可考虑年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状/体征、胸部X线/CT特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物医用史等。CAP诊治思路•第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。•第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。•第六步：治疗后随访，健康宣教。肺炎影像的典型表现右中叶大叶肺炎右上肺磨玻璃样渗出渗出实变[支气管征]胸片正常不能除外肺炎非肺炎的肺部阴影增殖-肺慢性炎性病变（见于：矽肺、结核-炎性肉芽肿、炎性假瘤-增生性炎变）左上肺局限性纤维化—见于慢性炎症、肺结核愈合后。肺间质纤维化肺结核硬结钙化叶间积液-斜裂右肺中叶不张肺炎的鉴别诊断？结核肿瘤真菌间质性支扩肺脓肿病例1•男性•工人•24岁•既往体质健康•发热、胸痛1周支气管镜刷检、镜后痰：结核菌涂片阳性病例2•男性•71岁•退休•COPD病史•咳嗽、咳痰、胸闷1周痰脱落细胞：找到癌细胞病例3•女性•50岁•农民•既往体健•咳嗽、咳痰、胸闷2月变态反应性肺曲霉菌病血常规：嗜酸性粒细胞%：24%总IgE3000IU/MLCAP患者需分层处理•CURB-65评分系统•PSI评分系统CURB-65评分系统•Confusion对人、地点、时间的定向力障碍•Uremia≥7mmol/L•RR≥30/min•Bloodpressure＜90/60mmHg•Age≥65y•0~1分门诊治疗•2分普通住院治疗•3分入ICU治疗重症肺炎的标准（入ICU）•次要标准•RR＞30/min•PaO2/FiO2＜250•多叶、段性肺炎•意识障碍/定向力障碍•BUN＞7mmol/L•WBC＜4000/ul•PLT＜100000/ul•T＜36℃•低血压需要积极液体复苏•主要标准需要气管插管机械通气感染性休克需要升压药•主要标准≥1条•次要标准≥3条CAP的抗生素选用细菌学检查的评价•门诊治疗的轻、中度患者可不行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查•住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查•根据指征行相应的细菌学检查•应在使用抗菌素之前采取标本•痰涂片意义很大门诊治疗病人普通病房病人ICU病人肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒a嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒aCAP常见病原体•a流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒病人情况常见病原体酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核COPD伴/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡他莫拉、肺炎衣原体误吸G-肠道病原体、口腔厌氧菌肺脓肿CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌病前2w住宾馆或游船史军团居住地流行流感流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌结构性肺病（支扩）铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核、肺链支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡CAP常见病原体抗菌药物治疗策略•分级经验性抗菌素治疗•重症CAP联合用药•应注意某些特殊感染罹患因素•不推荐针对某单一病原体进行治疗•推荐使用最强的抗菌素组合•8h内用药门诊治疗病人1.既往健康、无耐药肺链感染危险因素A：大环内酯类（阿奇、克拉或红霉素）B：多西环素2.有合并症（慢性心肺肝肾病）、DM、酒精中毒、恶性肿瘤、脾切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制剂、过去3m内使用抗菌药物（应选不同种类药物）或具有其他耐药肺链感染危险因素A：呼吸喹诺酮（莫西、左氧氟沙星）B：β内酰胺类＋大环内酯类（阿莫西林1gtid或阿莫西林/克拉维酸钾2gbid）；其他：头孢曲松、泊肟、呋新500mgbid；多西环素可替换大环内酯类3.耐大环内酯类药物（MIC≥16ug/ml）肺链高发区（25%）对所有病人用2推荐的药物非ICU住院患者1.呼吸喹诺酮2.β内酰胺类＋大环内酯类（头孢噻肟、曲松、氨苄西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西环素可替代大环内酯类，对青霉素过敏者应使用呼吸喹诺酮）•两种方法疗效相似，应根据既往用药史选择•由于耐药率不断增高，单药大环内酯类不常规推荐。1.β内酰胺类（噻肟、曲松、氨苄西林-舒巴坦）＋阿奇霉素/氟喹诺酮（对青霉素过敏者：氟喹诺酮＋氨曲南）2.如考虑假单胞菌：同时具备抗肺链及假单胞菌①β内酰胺类（哌拉西林-他唑巴坦、吡肟、亚胺培南、美罗培南）＋环丙/左氧②β内酰胺类＋氨基糖甙类＋阿奇霉素③β内酰胺类＋氨基糖甙类＋抗肺链氟喹诺酮（青霉素过敏者用氨曲南替代上述β内酰胺类）3.CA-MRSA：万古/利奈唑胺ICU住院患者静脉/口服序贯治疗•血流动力学稳定•临床症状改善•能口服药物及胃肠道功能正常•口服药最好与静脉药同类时间口服治疗过渡治疗策略包括临床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分IV治疗疾病严重程度住院改口服治疗出院治愈住院病人治疗门诊病人治疗抗感染治疗疗程•抗菌素治疗至少5天•体温正常48-72小时•各项指标基本回复正常•增加疗程对治疗意义不大的吸收时间时间（周）肺炎链球菌（n=14)流感嗜血杆菌(n=12)肠道阴性杆菌(n=25)肺炎衣原体(n=6)342.941.728.043.0667.373.338.385.8983.781.745.185.81210091.654.7100肺炎非抗生素治疗•氧疗：面罩/鼻导管、鼻导管高流量吸氧•其他辅助治疗：物理治疗（体位引流、雾化）、控制体温、液体复苏、水电解质平衡、营养支持•糖皮质激素•各种免疫调节剂：抗纤溶药物、胸腺肽/免疫球蛋白/干扰素、大环内酯、降脂/降糖相关药物无反应肺炎•定义：初始治疗后，症状无改善•分类：1恶化2无变化•原因：1药物未能覆盖致病菌或细菌耐药2特殊病原体感染：分枝杆菌、真菌、肺孢子菌等。3出现并发症4CAP诊断有误•对策：1.升级治疗2.诊断试验3.治疗转变无反应肺炎的原因•感染因素（40%）耐药菌（肺链、金葡、铜绿）军团菌少见病原体（结核、真菌、奴卡）•非感染因素（15%）新生物、肺出血、肺水肿、BOOP、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎•不明原因（45%）谢谢！