CAD的诊断

冠心病分为三大类型：•急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）a)ST段抬高型心肌梗死（STSegmentsElevatedMyocardialInfarction,STEMI）b)非ST段抬高型心肌梗死（Non-STSegmentsElevatedMyocardialInfarction,NSTEMI）/不稳定性心绞痛（UnstableAnginaPectoris,UAP）•稳定性心绞痛（StableAnginaPectoris,SAP）陈旧性心肌梗死（OldMyocardialInfarction,OMI）急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）ST段抬高型心肌梗死（STSegmentsElevatedMyocardialInfarction,STEMI）•症状：主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现：1.部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧；至下颌部可表现为牙痛。2.性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，可伴濒死的恐怖感觉。3.诱因：不明显。4.持续时间：常持续至20分钟以上。5.缓解方式：硝酸甘油缓解不明显。•体征：可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。•辅助检查1.心电图：ST段呈弓背向上的抬高；宽而深的Q波；T波倒置。2.心肌酶：包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高；还可参考肌酸激酶(CK)、天门冬氨酸基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等。诊断：具备以下3条中的2条：1.缺血性胸痛的临床表现；2.心电图的动态改变；3.心肌酶升高。非ST段抬高心肌梗死（Non-STSegmentsElevatedMyocardialInfarction,NSTEMI）／不稳定型心绞痛（UnstableAngina,UAP）•症状：以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型。1.静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上；2.初发型心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；3.恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低；4.非ST段抬高型心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。•体征：大部分患者可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现二尖瓣关闭不全等体征。•辅助检查1.心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移≥0.1mV。2.心肌酶：非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高。诊断：根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.1mV)以及心肌损伤标记物(肌钙蛋白T、肌钙蛋白I或CK-MB)测定，可以作出非ST段抬高心肌梗死／不稳定型心绞痛诊断。阿司匹林•为使用最久的非甾体抗炎药，使环氧酶乙酰化，抑制前列腺素的合成，产生不可逆的抗血小板聚集的作用，减少血栓形成。•口服后吸收迅速、完全。常释型血药浓度达峰时间1小时～2小时。本药蛋白结合率低，大部分成分在肝脏，胃肠道或血液很快水解为水杨酸，然后在肝脏代谢。大部分以结合的代谢产物经肾脏代谢。半衰期为15分钟～20分钟。•适应证：用于预防心肌梗死，或治疗不稳定性心绞痛。•禁忌证：有阿司匹林或其他非甾体类抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘，神经血管性水肿或休克者。•下列情况禁用：1.活动性溃疡或其他原因引起的消化道出血；2.血友病或血小板减少症；3.哮喘患者；4.严重肝肾功能不全患者；5.孕妇或哺乳期妇女。•不良反应：常见恶心、呕吐、上腹痛等胃肠道反应；长期应用可有胃肠道出血或溃疡。过敏反应，发生率为0.2%，表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。肝、肾功能可逆性损害。血液系统，长期使用可以引起鼻出血，牙龈出血等出血倾向。•注意事项：•注意交叉过敏反应。•下列情况慎用：有哮喘病史者或过敏性反应史者；肝功能不全者，增加肝毒性作用，增加出血倾向；肾功能不全者，增加肾毒性；血小板减少者。•药物之间相互作用：•与其他非甾体类抗炎药合用时，增加胃肠道出血可能；增加对血小板的抑制作用，增加出血风险。•与任何引起血小板减少，血小板聚集功能降低或增加胃肠道出血可能的药物，可加重凝血障碍，或增加出血的可能。•与抗凝药，溶栓药合用时，增加出血的可能。•尿碱化药（碳酸氢钠等），抗酸药等可增加本药从尿排出，降低血药浓度；尿酸化药减少本药排出，使血药浓度增加。•胰岛素或口服降糖尿的降糖效果可因与本品合用增加降糖效果。•乙醇可加强此药导致出血时间延长或胃出血作用，饮酒前后不宜服用本药。•用法和用量：•抗血小板聚集作用，应用小剂量，每日75mg~150mg，一日1次。•在急性心肌梗死或做血运重建术时，可以160mg~320mg作为负荷量，随后再用小剂量维持。硝酸甘油•硝酸甘油的主要作用是松弛血管平滑肌而引起血管扩张。•硝酸甘油以扩张静脉为主，外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。对心外膜冠状动脉分支也有扩张作用。因而心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。•治疗剂量时就可降低收缩压、舒张压和平均动脉压，而反射性地使心率稍增快。•舌下含服吸收完全，生物利用度80%。舌下给药约2分钟～3分钟起效、5分钟达到最大效应。主要在肝脏代谢，代谢后经肾脏排出。•适应证：用于心绞痛的治疗及预防，降低血压，充血性心力衰竭的治疗。•禁忌证：对硝酸酯类药过敏者、严重贫血、青光眼、颅内压增高和肥厚性梗阻型心肌病患者禁用。•不良反应：可见头痛、眩晕、心悸、心动过速、直立性低血压、口干、恶心、呕吐、出汗、苍白、虚脱、晕厥、面部潮红、药疹和剥脱性皮炎。发生比例较低。•注意事项：•下列情况慎用：血容量不足，收缩压低；严重肝肾功能不全；妊娠和哺乳妇女。•可使肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛恶化。•不应突然停止使用，以免发生反跳现象。•长期连续用药可产生耐药性。•药物之间相互作用：•中度或过量饮酒时，使用本药可致低血压。•与降压药或血管扩张药合用可增强硝酸盐致体位性低血压作用。•阿司匹林可减少舌下含服硝酸甘油的清除，并增强其血流动力学效应。•使用长效硝酸盐可降低舌下用药的治疗作用。•与乙酰胆碱、组胺及拟交感胺类药合用时，疗效可能弱。•用法和用量：•舌下含服：一次0.25mg~0.5mg，每5分钟可重复一次，如15分钟内已服3次，疼痛持续存在，应立即就医。可在体力活动前5分钟~10分钟预防性使用。•静脉滴注：降低血压或治疗心力衰竭时，以5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液稀释，初始剂量5ug/min，可每3分钟~5分钟增加5ug/min，如达20ug/min仍无效时，可以按10ug/min递增至30ug~40ug/min。β受体阻滞剂-美托洛尔•拮抗β1受体（心脏选择性β受体拮抗药）。•美托洛尔对心脏的作用包括，减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间等；对血管和支气管平滑肌的收缩作用较小，对呼吸道的影响也较小。•口服吸收迅速完全，吸收率大于90%。口服血浆峰浓度时间一般为1.5小时，最大作用时间为1小时~2小时。肝脏代谢率达95%。快代谢型者的半衰期为3小时~4小时；慢代谢型者的半衰期可达7.55小时。β受体阻滞剂-美托洛尔•适应证：用于心绞痛，心肌梗死等治疗；预防和治疗急性心肌梗死患者的心肌缺血。•禁忌证：重度或急性心力衰竭、失代偿性心衰（肺水肿，低灌注和低血压）、有临床意义的窦性心动过缓或病态窦房结综合征、心源性休克、末梢循环灌注不良、严重的周围血管疾病、哮喘及喘息性支气管炎、低血压、显著心动过缓（心率45次/min）、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞患者禁用。•不良反应：可见心率减慢、心脏传导阻滞、血压降低、心衰加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺现象、疲乏和眩晕等。•注意事项：•肝脏功能不全、低血压、心脏功能不全和慢性阻塞性肺气肿患者慎用。•对胎儿和新生儿可产生不利影响，尤其是心动过缓，孕妇不宜使用。•接受β受体拮抗药治疗的患者，其口服降糖药的剂量需要调整。•药物之间相互作用：•若患者同时还使用交感神经节阻断剂、其他β受体拮抗药（如滴眼剂）、或单胺氧化酶抑制剂，则必须严密监测患者情况。•美托洛尔与维拉帕米和二氢吡啶类钙拮抗剂合用，可能会增加负性变力和变时作用。•服用β受体拮抗药的患者，不可静脉注射维拉帕米类钙通道阻滞药。•β受体拮抗药会增加抗心律失常药（奎尼丁类和胺碘酮）的负性变力和负性变传导作用。•用法和用量：•心绞痛：一次25mg~50mg，一日2次。•静脉滴注：由于注射给药易出现心率、血压及心输出量的急剧变化，故应在心电监测下谨慎使用:急性心肌梗死、不稳定心绞痛：立即静脉给药一次5mg，这一剂量可在间隔2分钟后重复给予，直到最大剂量一次15mg。之后15分钟开始口服本品，一次25mg~50mg，6小时~12小时1次，共24小时~48小时；以后50mg~100mg，一日2次。有下列情况的患者不能立即静脉给药：心率70次/分，收缩压110mmHg，或Ι度房室传导阻滞。血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利•竞争性血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素I不能转化为血管紧张素II，从而降低外周血管阻力；通过抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留；通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管。•口服后吸收迅速，吸收率在75%以上。1小时～1.5小时达血药峰浓度；半衰期短于3小时。•血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利•适应证：用于伴有高血压，或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者。•禁忌证：对本品或其他血管紧张素转化酶抑制剂过敏、双侧肾动脉狭窄、有血管神经性水肿史、妊娠期妇女禁用。•不良反应：常见皮疹，心悸，心动过速，咳嗽；少见蛋白尿，眩晕，头痛，昏厥，血管性水肿，心率快而不齐，面部潮红或苍白，白细胞与粒细胞减少。•注意事项：•肾功能不全时谨慎使用并监测；更易出现高钾血症或其他不良反应。•自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮、骨髓抑制、脑动脉狭窄、血钾过高、肾功能不全、主动脉瓣狭窄、严格饮食限制钠盐或进行透析的患者慎用。•老年人对降压作用较敏感，应用本品须酌减剂量。•在用药期间，应定期监测白细胞计数和分类计数，最初3个月期间每2周查一次。•食物可使本品吸收减少30%~40%，宜在餐前1小时服药。•本品可使血尿素氮、肌酐浓度增高，常为暂时性，在有肾病或长期严重高血压而血压迅速下降后易出现。•可能导致高钾血症，与保钾利尿剂合用时尤应注意检查血钾。血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利•药物之间相互作用：•与利尿药同用使降压作用增强，但应避免引起严重低血压。•与其他扩血管药同用可能致低血压，应从小剂量开始。•与保钾利尿药如螺内酯、氨苯s蝶啶、阿米洛利同用可能引起血钾过高。•与内源性前列腺素合成抑制剂如吲哚美辛同用，将使本品降压作用减弱。•与其他降压药合用，降压作用加强；与引起肾素释放或影响交感活性的药物呈相加作用。用法和用量：合并高血压：初始剂量一次12.5mg，一日2次~3次；按需要1周~2周内增至一次50mg，一日2次~3次。他汀类药物-辛伐他汀•为血脂调节药，抗动脉硬化，可抑制体内合成胆固醇所需的甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶，减少内源性的胆固醇的合成。可降低极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。•进食后吸收良好，血药浓度达峰时间为1.3小时～2.4小时，95%可与血浆蛋白结合。分布对肝脏有高度的选择性。在肝内被水解为β羟酸为主的活性代谢产物。半衰期为3小时。•治疗后2周见效，4周～6周达峰，长期治疗停药后维持4周～6周。他汀类药物-辛伐他汀•适应证：合并高脂血症的冠心病患者•禁忌证：对本品过敏，活动性肝病或者无法解释的血清氨基转氨酶持续升高的患者；孕妇或哺乳期的妇女禁用。•不良反应：常见恶心，腹泻，皮疹，消化不良；罕见血清门冬氨酸氨基转移酶显著和持续增高；横