CD讲座10-4-18

克罗恩病健康讲座主讲：吴焕淦教授施茵副主任医师上海市针灸经络研究所一、概述克罗恩病(Crohn’sdisease),是一种病因不明的慢性非特异性肉芽肿性炎症性肠病。好发部位：回肠末端和邻近结肠最常累及发病年龄：任何年龄，多在15-30岁男女患病比例基本相近二、病因与发病机制遗传因素：种族间有差异；有家族发病史，且直系亲属发病率相对高免疫因素：促发因素→易感者→肠粘膜免疫反应亢进精神因素：紧张、劳累可诱发环境因素：病原微生物、食物抗原、吸烟、阑尾切除术、口服避孕药等克罗恩病的发病机制，目前可概括为环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动肠道免疫及非免疫系统。在抗原的持续刺激和/或免疫调节紊乱持续存在的情况下，导致这种免疫反应和炎症过程级联放大，难于自限，进而引起局部炎症介质对组织的损伤，促使CD的发生。但其各个环节的具体机制如何尚不明确，有待于深入研究。纤维组织（后期）肠粘膜呈铺路石样改变替代肉芽纵行裂隙样改变肿肠壁、系膜增厚浆膜炎症与周围粘连淋巴结肿大粘连肠腔狭窄、不全梗阻腹腔脓肿（内外）三、克罗恩病病理变化四、临床表现（一）消化系统症状：◆腹痛：多位于脐周或右下腹◆腹泻◆腹部包块◆瘘管（内瘘、外瘘）◆肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿、肛裂等（二）全身症状：◆发热◆营养障碍（三）肠外表现：◆累积关节、皮肤、眼、口、肝等（四）并发症◆肠梗阻、腹腔脓肿、吸收障碍、穿孔、出血、癌变等◆肠外：胆石症、尿路结石、脂肪肝等五、辅助检查一、实验室检查①贫血、WBC增高、血沉加快、C反应蛋白升高②血清白蛋白降低③便潜血阳性、粪脂含量增加（吸收不良）二、X线检查黏膜皱襞促乱、纵行溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、瘘管形成等。跳跃征和线样征、肠袢分离。三、粪便检查隐血试验常阳性，致病菌(一)，阿米巴(一)四、结肠镜检查结肠镜检查：内镜下可见病变呈节段性分布，见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间粘膜外观正常。活检：有时可见非干酪坏死性肉芽肿。六、诊断与鉴别诊断目前尚无统一诊断标准。只能根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。WHO标准：①非连续性肠道病变；②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪坏死性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中的两项，也可确诊。鉴别诊断1.肠结核2.溃疡性结肠炎3.急性阑尾炎溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻,少脓血便脓血便多见病变分布呈节段性病变呈连续性分布直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见,偏心性少见,中心性瘘管形成多见少见内镜表现纵行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加病理改变节段性全壁炎,裂隙状溃疡,非干酪性肉芽肿,粘膜下层淋巴细胞聚集,局部炎症病变主要在粘膜层,固有膜全层弥漫性炎症,隐窝脓肿,隐窝结构明显异常,杯状细胞减少七、中西医治疗方法目的：控制活动、维持缓解、防止并发症一般治疗：①饮食调理和营养补充，病变活动期应卧床休息，减少活动。②高热量、高营养、高蛋白、低脂、少渣饮食，补充VitB12、叶酸等多种维生素及微量元素。③严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者，可给予全胃肠外营养。病情重者则禁食，可输液、白蛋白，控制肠道继发感染，选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。药物治疗糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大，一般推荐强的松30-40mg/日，重者可达60mg/日分次口服，待病情缓解后递减药量，维持半年左右。氨基水杨酸制剂：对控制轻、中度患者有一定疗效。特别是对结肠克罗恩病人为首选药物。5-氨基水杨酸类（艾迪莎、莎尔福、颇得斯安、惠迪、畅美、贝乐司等）维持治疗1年以上。柳氮磺胺吡啶（SASP）维持1-2年。免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤，2mg/kg/d，疗程1-2年，可使病情改善或缓解，严重副反应是白细胞减少等骨髓抑制表现。甲氨蝶呤、环孢素。抗菌素（甲硝唑、环丙沙星等）其他促炎细胞因子拮抗剂（TNF-α单克隆抗体，类克）临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得长期缓解，但对其疗效及安全性尚需大量临床观察。手术治疗：手术后复发率高，故主要针对并发症，如完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成，急性肠穿孔或不能控止的大量出血等。克罗恩病中医概况一、中医概论中医的两大特征：整体观念和辨证论治临床根据不同的病情个体化治疗。“同病异治”、“异病同治”克罗恩病在中医学中属于“泄泻”、“腹痛”、“肠澼”等范畴。早在《黄帝内经》等古典医籍中就有相关病症的详细记载。《素问·太阴阳明篇》“饮食不节，起居不时，阴受之……阴受之，则入五脏……入五脏，则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”；二、克罗恩病中医病因病机感受外邪：以湿为主。常夹寒、热等邪饮食不节：饱食、肥甘、生冷、馊腐等情志不畅：肝失疏泄，木横克土或脾虚木乘久病体虚：脾胃虚弱或脾肾阳虚，运化无权三、克罗恩病中医证型据我们观察，CD患者绝大多数属“虚实夹杂”之证。虚—脾胃虚弱或脾肾阳虚等实—湿热内蕴、肝气郁结或气滞血瘀等虚实两者互为因果，既可因虚致实，也可因实致虚，但最终皆表现为虚实夹杂之证。四、中医治疗原则从正、邪两方面着手，一方面扶正固本（温补脾肾、健脾益气等），另一方面祛除病邪（清热利湿、理气活血等），这样邪去正复，阴阳平和，疾病才能促愈。正如《黄帝内经》中云：“正气存内，邪不可干”、“阴平阳秘，精神乃治”，所以不断地调和阴阳乃是我们的治疗大法，也只有这样，机体紊乱的免疫功能才能得以调整，各系统恢复平衡，才能恢复健康。五、针灸治疗原理人体的经络“内属于脏腑，外络于肢节”。针灸治病，就是根据经络与脏腑在生理病理上相互影响的机理来调节阴阳的偏盛偏衰，在腧穴部位或针或灸，或针灸并用，或补或泻，或补泻兼施，以“通其经脉，调其血气，调和脏腑”，从而平和阴阳，扶正祛邪，治疗疾病。六、针灸临床经验介绍我们自80年代始进行炎症性肠病的临床和实验研究，开设结肠炎特色专科门诊，取得了一定的经验。我们在临床上选取附子、肉桂、木香、黄连、丹参、红花等中药研末制饼，针对克罗恩病“本虚标实”病机特点，根据不同证型选取某些特定穴位施以隔药饼灸并配合针刺治疗。对于以脾胃虚弱或脾肾阳虚为主证的轻、中度克罗恩病疗效显著，不仅能控制腹痛、腹泻等主症，而且对神疲乏力、贫血、厌食、体重减轻等全身性表现也有明显的改善作用。1.发表于《现代康复》2000年第3期2.发表于《江西中医药》2003年第8期七、克罗恩病的辨证论治脾胃虚弱型：采用隔药灸为主治疗以健脾益气，和胃化湿。脾肾阳虚型：采用隔药灸为主治疗以温补脾肾，固肠止泻。肝郁脾虚型：采用隔药灸加针刺治疗以疏肝健脾，和中止泄。湿热内蕴型：采用隔药灸配合针刺治疗以清热利湿，通腑导滞。八、临床体会无论是西医还是中医治疗，都应根据患者病情轻重或程度不同采用合理的治疗手段。对于处于缓解期或轻型CD患者，可单采用中医针灸疗法或服用水杨酸类等西药稳定病情；对于急性期或中、重型CD患者，宜采用中西医结合（西医为主）治疗以尽快控制病情，尤其是对于急、重症患者，应首选西医以控制急性症状，待病情稳定后再配合中医针灸疗法。九、针灸治疗克罗恩病作用多年来我们观察发现，对轻、中型CD患者采用针灸治疗，短期内不仅能辅助西药控制其主要症状和并发症，减轻激素及免疫抑制剂等药物的副作用；并且随着针灸疗程的延长和疗效的累积，可逐渐减少西药用量，甚至可替代西药治疗，从而从根本上提高患者生活质量。十、克罗恩病的生活调摄(一)四时节气更变的调护春季：除用食物药物补阳之外，应注意防止风邪侵袭。初春需有防寒措施，春末气候转暖，多做户外活动。夏季：不要食凉，夜露，或湿地濡衣，但要通风降温；切勿恣食生冷瓜果，或误食腐败食物，前者可导致脾阳被遏，运化失常；后者伤食中毒，发生胃肠道疾病。秋季：可用石斛或荸荠代茶，食白木耳、百合、萝卜等，达到生津润肺止咳，少食辛辣之品，衣着不宜太厚，做好防蚊防蝇，以防泄泻发生。冬季：多食胡桃肉、红枣、阿胶之类补益精气，平时防寒保暖，在室内活动为妥，预防风寒外感。在冬季风和日丽之际，背日而坐晒太阳以补体阳，因督脉为阳脉之海。(二)生活起居劳逸护理冬季应早卧晚起，春夏季应晚卧早起，延长午休，秋季就早卧早起。适当散步，活动锻炼，情志要开达，使机体处于蓬勃生机状态。CD患者多气血不足，可进行太极拳、气功等柔和的锻炼形式。平时按摩四肢，用手心劳宫穴摩擦足底涌泉穴，每日2次，每次左右足各100下。睡前用热水泡双足10分钟，可活络气血。注意肛门周围皮肤的护理：克罗恩病患者常并发肛裂、肛瘘及其他的肛周疾病。注意局部卫生有助于控制局部的病变。保护肛门及其周围皮肤的干燥，手纸要柔软，擦拭动作宜轻柔，以减少机械性刺激。便后要用碱性肥皂与温水冲洗肛门及周围皮肤，减少酸性排泄物、消化酶与皮肤接触，从而减少局部的刺激和不适，必要时涂用抗生素软膏以保护皮肤的完整。在膳食调配时应注意以下几点：①主食宜精细，用富强粉、上等好大米等。禁用粗制粮食，如玉米面、小米、全麦粉制成的食品，以免增加肠道负担和损害。②副食可选用瘦肉、鱼、鸡、肝、蛋等作为提供蛋白质的主要来源，要限制牛乳、羊奶、大量蔗糖的摄入（体内发酵、缺乏乳糖酶）。不吃胀气食物，如黄豆、葱头等，蔬菜可选用土豆、山药、胡萝卜、瓜类、根茎类蔬菜等含粗纤维少的块根类食物。限制高纤维食物的摄入，如坚果、玉米、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、蒜台、干豆类等一些蔬菜。高纤维食物促进肠道蠕动，如果在小肠没有消化完全的话，还会导致腹泻。所以，一般建议以低纤维、少渣饮食为妥。（三）饮食调护③为纠正体内缺钾及贫血状况，可供给各种菜汁、果汁、去油肉汤、枣汤、肝汤等，以补充维生素B、C及无机盐钾、铁等。CD患者多缺乏叶酸，维生素A、B6、D、K、钙、铁等多种营养素，应进食富含以上营养素的食物。④为了增加营养，又不增加肠道负担，应尽可能压缩食物体积，选择单位量营养价值较高的食品。亦可用两种以上原料合制一份饮食，如肝汤菜汁蒸鸡蛋、煮鸡汤挂面、果汁冲藕粉、鸡蛋和面制成面条、馄钝皮等。⑤食物要易于消化，各种食品均应切碎制软，禁用肥肉、动物油、油煎炸食品，烹调多以烩、蒸、煮、炖为宜。禁用各种浓烈刺激的调味品，如辣椒、胡椒、芥末、大料、酒类等，避免对肠粘膜的刺激。蔬菜和水果急性发作期禁用。对于水果等生冷食物尽量用开水过一遍再食用，或炸成果汁温热后再饮用。刚做完手术患者，建议吃流质的食物，烂面条、粥类少纤维的食品，肉、鱼等可以弄成蓉或熬成汤煮面吃。⑥少食多餐每3-4小时进食一次，每天进食约4-6餐，每次的量可以比平时的一日3餐少一点。（四）情志调护运用观赏，种养花卉，栽培盆景等，以及练习书法作画，下棋等，可达到陶冶情志，解除烦闷忧虑的目的。音乐的旋律、节奏，音调的高低强弱，对人体产生不同的效应。高亢激昂的歌曲，可使人焕发精神，鼓舞斗志；悠扬明快的歌曲，可使人心旷神怡，胸怀开朗；洪亮和缓的歌曲，可使人神情舒畅，怡然自乐。感谢大家来参加本次讲座，希望今后大家相互多沟通交流！有兴趣的患者可去门诊体验一次针灸疗法。