CRRT治疗难治性心衰

难治性心力衰竭CRRT治疗25例分析摘要：目的观察连续性肾脏替代治疗（CRRT）在难治性心力衰竭患者中的治疗效果。方法25例难治性心力衰竭患者接受CRRT治疗，观察治疗前及治疗过程中血流动力学指标变化情况。结果25例患者在CRRT治疗过程中无明显不良反应，经CRRT治疗后，患者心指数（CI）增加，胸腔内血容积指数（ITBI）、血管外肺水指数（ELWI）下降，中心静脉压（CVP）下降，心率（HR）逐渐恢复正常范围，静脉使用血管活性药物剂量逐渐减低至停用，组织器官摄取氧的状态（ScvO2）改善。结论CRRT通过持续、缓慢、平稳地清除患者体内过多的水分及溶质，调节患者体内容量负荷状态，改善心功能，维持血流动力学的稳定，进而纠正组织器官缺血缺氧状态，对难治性心力衰竭的治疗有显著疗效。难治性心力衰竭是指心衰症状和体征在常规心衰治疗下仍长期持续无改善或呈进行性加重的充血性心力衰竭。心力衰竭表现持续性存在或进行性加重，主要见于终末期严重器质性心脏病，也可由心外因素、各种并发症及治疗本身所致。临床上，常规使用强心、利尿、扩血管药物，结合限盐、限水进行治疗，但难治性心力衰竭疗效极差。我科于2010年6月开始对难治性心力衰竭患者采用连续肾脏替代治疗（CRRT），取得了较好的疗效，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选自我科2011年12月至2014年2月收治的难治性心力衰竭患者25例，其中男性11例、女性14例；年龄40~85岁，平均65岁。按美国纽约心脏病学会（NewYorkheartassociation,NYHA）心功能分级标准判定为Ⅳ级，均在心内科常规治疗无效后转入我科。其中25例全部有休克；基础心脏病包括风湿性心脏病4例，扩张性心肌病2例，冠状动脉粥样硬化性心脏病14例（其中急性心肌梗死8例），高血压性心脏病5例。1.2治疗方法所有患者转入我科后均在常规药物治疗的同时，进行CRRT治疗。选用双腔股静脉导管置管建立血管通路。CRRT方案选择持续静脉-静脉血液滤过（continuousveno-venoushemofiltrationCVVH）。抗凝方法采用普通肝素全身抗凝，首剂量10-15U/kg，维持剂量3-12U/kg/h，抽静脉血检测活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintimeAPTT)，控制血液APTT在100~140s。采用ACCURACRRT机（美国Baxter公司）、高通量聚砜膜血滤器（HF1200，美国Baxter公司），南京军区总院置换液配方，血流速度150ml/min，超滤液体根据患者容量负荷情况调节，滤过时间36小时。伴有低血压患者使用多巴胺静脉泵入控制血压，维持平均动脉压为60-70mmHg；伴有高血压患者使用硝普钠静脉泵入控制血压，维持收缩压为110-130mmHg。1.3观察指标所有患者入科后均行脉搏之时持续心输出量（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput,PICCO）监测。选择右侧颈内静脉置入中心静脉导管，股动脉置入PICCO专用检测导管，监测患者心率（HR）、心指数（CI）、中心静脉压（CVP）、胸腔内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW），观察中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、氧合指数（OI）、多巴胺或硝普钠的使用剂量。收集治疗前、治疗12h、24h、36h的数据资料。1.4统计学处理采用SPSS17.0软件进行统计学分析，所有数据用x±s表示，CRRT前后各项指标比较采用配对t检验，以P0.05为差异有统计学意义。2结果25例患者经CRRT治疗，超滤液体量3.0-6.0L，平均4.5L.CRRT治疗前后各项指标的监测情况见表1.患者心率有明显下降、中心静脉压（CVP）下降、心指数（CI）增加、胸腔内血容量（ITBV）、血管外肺水（EVLW）含量下降。患者静脉使用血管活性药物剂量逐渐减少，循环情况改善，临床症状均得到缓解。表1CRRT治疗前后各项指标监测情况（x±s，n=25）组别HR（次/分）CVP（cmH2O）CI（L/min/m2)ITBI（ml）ELWI(ml/kg)ScvO2（%）治疗前142±1618±31.96±0.231122±6219±452±712h130±1615±22.11±0.18910±4315±560±524h98±1012±23.56±0.33880±5713±366±736h101±1312±32.98±0.28922±3713±468±6以上治疗后各组数据与治疗前比较p0.05。3.讨论本研究中所有患者经过CRRT治疗后，心率有明显下降，心指数明显增加，胸腔内血容积指数及血管外肺水指数明显减低，组织器官氧供明显改善。25例患者的临床症状均得到缓解。严重的心力衰竭可导致肾脏血流量减少，肾脏血流分布异常，肾间质水肿，肾小球滤过率下降，甚至急性肾功能衰竭。在难治性心力衰竭阶段，患者心输出量明显减少，常伴有血管收缩神经体液因子活性的代偿性增强，这些因素造成心脏的前后负荷增加，加重心力衰竭，形成恶性循环。肾脏对利尿剂失去敏感性，此时大剂量的利尿剂也不能有效的清除体内液体。此时采用CRRT治疗，不仅能减轻心脏负荷，而且可阻断液体超负荷事件的恶性循环，改善血流动力学，稳定心功能，下调神经激素水平，恢复机体对利尿剂的敏感性，最终改善组织器官氧供，改善难治性心力衰竭状态。参考文献：（1）黎磊石、季大玺。连续性血液净化。南京：东南大学出版社，2004：13-80.（2）王海燕.肾脏病学。北京：人民卫生出版社，1996：1034-1038.