CRRT超滤量与疗效评估.

CRRT超滤量与疗效评估首都医科大学附属北京朝阳医院SICU陈秀凯AccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHF概念超滤（ultrafiltration,UF)：利用透析膜两侧压力差使血液中的水分向透析液侧移动从而排除体外。超滤率（ultrafiltrationrate,UFR)：也称超滤系数（UFcoefficient)或超滤指数（UFindex),即水分清除率，单位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小时在跨膜压1mmHg时超滤液的毫升数。超滤量：以小时或天计算超滤量是通过置换液的加入速度改变的治疗剂量小容量（普通容量）：内环境紊乱高容量：危重患者清除炎症介质小容量（普通容量）1~2L/h影响因素：监测指标：尿量BUN、Cr乳酸电解质尿动力学模型（UKM）BUN是氮质血症的主要物质，临床研究的基础慢性肾衰（CRF）行常规血透根据UKM确定剂量急性肾衰行CRRT沿用CRF透析剂量确定的方法ARF病理生理、营养及代谢状况完全不同于CRF，高分解代谢和摄入不足是其主要特征ARF尿素动力学影响因素尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素分布容积再循环尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素产生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相关，是蛋白分解代谢的一个指标PCR=9.35G+1111为向其它代谢物转化或由粪便、皮肤等丢失的蛋白质的氮量nPCR——体重标准化PCR，CRF患者为0.8~1.4g/(kg.d)ARF患者处于高分解代谢状态，PCR常为CRF患者的2-3倍nPCR是决定CBP治疗剂量的主要指标也是ARF患者进行营养支持治疗的一个重要参考指标反映疾病严重程度的指标尿素分布容积V一般认为尿素分布容积为干体重的58~60%ARF患者通常存在容量负荷过多，V占体重的比例增加目前无法精确估算这部分患者的V，必须根据临床状况初步估计同样血清尿素浓度下，V越大，尿素的总量越大，需要清除的量也越大再循环测定的溶质清除率总比滤器所能提供的清除率小血管通路、心肺再循环及尿素在各分布容积之间存在的差异是实际值和计算值差异的原因再循环只从滤器流出的血液，有部分未经体循环到达组织，而直接回到滤器再循环血管通路的再循环：一般较小动静脉反接时、流量不足时增大不同置管部位不同锁骨下低于5%，股静脉高达22%心肺再循环：使用动静脉瘘时明显动脉血经过滤器后尿素浓度降低，直接经静脉回心再到滤器而不进入全身循环再循环的测定测定尿素经公式计算注入标记物测定计算自动测定法：温度法、离子电导度法、超声法CRRT清除效果监测间断透析常用指标为Kt/V（总的尿素容积除以尿素容积）及尿素下降百分率（URR）CRRT也常用Kt/V判断总清除量，ARF患者V较难测定Kt/V可通过复杂的公式进行计算由于再循环和尿素分布不均匀，治疗后的Kt/V值总是小于设定值尿素生成率和蛋白分解率的监测肾功能衰竭患者尿素生成率是尿素动力学模型的重要参数，是决定CRRT治疗剂量的主要指标可通过测定第一次治疗结束时尿素分布容积、血清尿素浓度及体重变化、第二次治疗开始时血清尿素浓度通过公式计算出尿素产生速率目前已有尿素检测探头能动态监测血或透析液中的尿素浓度，可方便的计算尿素生成速率、PCR、及实际Kt/V、尿素清除量ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚无定论，一般认为控制在28~37.5mg/dl为宜根据患者基本状况粗略估计各项指标，制定初步的CRRT清除率，以后再根据治疗变化进行调整对于SIRS及sepsis患者,清除炎症介质为主要目的，使用高容量何为高容量是个相对的概念：相对于常规剂量定义尚不规范HVHF的治疗剂量2001年Bellomo等提出连续性血液净化治疗剂量可分为“肾脏替代治疗剂量”和“脓毒症治疗治疗剂量”。“肾脏替代治疗剂量”主要用于纠正氮质血症，而“脓毒症治疗剂量”时连续性血液净化治疗还可通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重要作用的炎症介质。Bellomo等将超滤量大于60L/d，定义为HVHF。HVHF的治疗剂量同年，Ronco等提出超滤率20~35ml/(h•kg)为传统剂量，超过42.8ml/(h•kg)则可认为是大剂量。总之，目前对于HVHF的治疗剂量尚无定论。高容量血滤的历史假说增加超滤量可以改善持续性血滤的效果HVHF在MODS中应用的理论基础SIRS及MODS发展过程中出现的促炎及抗炎介质多具有水溶性，以大中分子为主，多能被CRRT清除1992年Grootendorst[3]等证实增加超滤量可改善接受内毒素注射猪的血流动力学。Grootendorstetal1992:group1=endotoxingroup2=endotoxin+HVHF6L/hrgroup3=endotoxin+shamcircuitGrootendorstetal1992:group1=endotoxingroup2=endotoxin+HVHFgroup3=endotoxin+shamcircuitGrootendorstetal1992:group1=endotoxingroup2=endotoxin+HVHFGrootendorstetal1992:infusionofUFfromhealthypigs(------)infusionofUFfromsepticpigs(—•—)Mean±SEMRogiersetal1999Rogiersetal1999Rogiersetal1999—O—endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6LRogiersetal1999—O—endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L—O—endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6LRogiersetal1999Mean±SDJournoisetal1996对20个行心脏手术的儿童进行随机对照实验HVHF组超滤率为5000(3183—6218)ml/m2复温时加750ml/m2;对照组只用750ml/m2HVHF组在失血量(294vs531ml/m2)、拔管时间(11vs28hr)、P(A-a)O2(320vs551mmHg)方面有显著性差异。Bellomo[4]等证实HVHF（6L）可以清除感染性休克猪血浆中心肌抑制因子，并有效清除感染性休克几MODS中的各种炎症反应介质，尤其是大中分子炎症介质，标准的CVVH仅能清除极少量的炎症介质。Journoisetal1996continued……...HVHF降低C3a,TNF,IL-10、IL-1,IL-6,IL-8髓过氧化物酶的水平1999年，Oudemans-vanStraaten等对306例接受平均超滤率为4l/h的HVHF患者进行回顾性分析，发现低血流动力学患者心指数、血压、每搏输出量均有升高，高血流动力学患者减少多巴胺的剂量仍可使全身血管阻力升高。2000年，Honore等对20例患者接受短期HVHF治疗的效果进行评价，其中11例有效，达到所有的治疗终点，（心指数、混合静脉血氧饱和度、动脉血pH均增加，肾上腺素剂量减少），28天存活率（9/11）高于无效者（0/9）。2001年Cole[7]等对ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者进行了一项随机交叉设计的临床研究。结果显示HVHF与CVVH治疗时去甲肾上腺素需要量均减少，HVHF治疗时更为显著。证实HVHF能改善感染性休克时血流动力学，减少升压药的用量。Coleetal2001对11个感染性休克合并肾衰的病人进行随机交叉实验，对比HVHF和CVVH6L/hr的HVHF对比1L/hrCVVH1.6m2对1.2m2AN69滤器HVHF治疗MODS的临床研究进展2004年，张军[8]等将12例确诊为急性肾衰竭的MODS患者组，分别应用CVVH和HVHF方式治疗，患者血浆中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可进一步降低TNF-α等炎症介质的浓度，而对sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介质的影响较小。HVHF的治疗剂量另外，置换量不是可以无限增加的，体重30kg的动物使用6L的置换量，相当于70kg的患者置换14L/h，如果以前稀释方法输入，要求血流速大500ml/min,这两相参数在临床上都不太可行；置换14L/h，4小时内快速置换50多L血浆水，为临床配液和护理工作带来诸多不便。HVHF有两种方式⑴连续行HVHF。⑵日间行HVHF，夜间行普通超滤率的CVVH，其目的是减少夜间护理操作，确保治疗的安全性，也避免过多护理操作影响患者的休息。超滤率均可达80L/d以上。ARF患者尿素动力学的影响因素蛋白质高分解代谢的程度体重/水负荷情况血管通路再循环氮质血症控制的目标水平所选择的CBP的清除能力可能有意义的监测指标氧和指数ARF监测的指标血管活性药物的用量乳酸血和置换液中细胞因子的浓度脏器功能不全器官的个数住ICU时间和28天死亡率