CRT治疗新的优化策略

邹建刚：CRT治疗新的优化策略THENEWOPTIMIZATIONSTRATEGYFORCRT关键字：CRT优化2013-09-1610:19目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。心脏再同步化治疗（CardiacResynchronizationTherapy，CRT）通过恢复左右心室的同步起搏治疗慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure，CHF）是近年一种新的治疗顽固性心衰的方法。多个临床试验均证实CRT能够改善CHF患者的症状，提高患者运动能力，增加左室射血分数，改善心肌重构。而且，CRT能够降低CHF患者的死亡率和再住院率。目前欧美的最新指南已将CRT列为心衰治疗的Ⅰ类适应证，尽管如此，仍然有大约30％的患者对CRT无反应。CRT无反应的原因可能是多方面的。目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。一、CRT应答患者的筛选CRT应答患者的筛选主要包括术前左室失同步和疤痕程度的评估。常用的方法有心脏超声成像、MRI和核医学方法。现阶段应用最广泛的是心脏超声检查（二维组织多普勒成像TDI和斑点跟踪技术STI）。心脏超声的优势在于可以评价瓣膜和室壁的运动情况及LVEF值，不足之处在于不能很好地显示所有心肌节段的活动情况，亦无法直接了解心肌血流灌注减低或梗死的部位；同时，不同检查者以及同一个检查者在不同时间内对同一受检者的测量值存在较大差异导致心脏超声的重复性差。PROSPECT（PredictorsofResponsetoCardiacResynchronizationTherapy）试验证实，目前的心脏超声技术不能作为预测临床CRT反应性的常规技术。MRI检查成像时间长，可行性差，在装有心脏起搏装置的患者中应用受限。因此，临床需要更加精确、重复性更好的检查方法来判定左室收缩活动的协调性，以选择需要植入CRT的患者。心脏核素技术由于其重复性及稳定性好，特别是来源于门控心肌灌注单电子发射计算机X线断层摄影术（GSPECTMPI）及其相位分析技术，通过一次检查，在获得常规的LVEF、左室收缩末期容积（LVESV）和舒张末期容积（LVEDV）、血流灌注的影像图等定量指标的同时，还可以全面评估患者的左室失同步，心肌瘢痕负荷的位置和范围以及最迟激动的部位。目前已经广泛应用于需要行CRT患者的术前筛选及术后CRT效果的评估。GSPECTMPI可以在心动周期的不同时间点采集并得到一系列三维左室图像。使用相关软件从时相相位分布中自动计算出五个定量参数，可用于评价左室失同步，即相位标准差（PSD）、相位直方图带宽（PHB）、相位峰值（peakphase）、相位直方图偏度（phasehistogramskewness）和相位直方图陡度（phasehistogramkurtosis）。相位标准差是指相位分布的标准差；相位直方图带宽是指相位分布的95％；相位峰值是指频率最高的相位；相位直方图偏度是指相位直方图的对称性；相位直方图陡度是指相位直方图的斜率。荷兰莱顿大学的Henneman等运用相位分析技术对42例心力衰竭患者进行了研究，其根据CRT是否有效将患者分为有效组和无效组，两组比较发现，PSD和PHB这两种相位分析参数有显著统计学差异，说明这两种参数对CRT预后有预测价值。Boogers等应用GSPECTMPI相位分析技术对40例植入CRT的严重心力衰竭患者进行研究，治疗后6个月随访检查临床症状、LVEF和左心室容积，其中24例（60％）CRT有效，16例（40％）CRT无效。CRT术前GSPECTMPI相位分析中有效组PSD和PHB大于无效组，且差异有统计学意义。目前，对心脏失同步的评价，尽管有上述一些方法用于临床的指导，但由于各种方法缺乏统一的标准，还得不到广泛的使用。因此，在最新的欧美心脏病学会关于CRT适应证的入选指南中，主要强调心电图的QRS时限和形态学，如果QRS波时限超过150ms而且呈左束支传导阻滞，则列为Ⅰa类适应证，提示这类患者CRT疗效最优。除了心脏失同步对CRT的反应性有影响以外，其他因素也能影响CRT的反应性。心肌瘢痕的存在部位及范围就是其中之一。Adelstein和Saba等研究了瘢痕负荷和CRT反应性之间的关系，入选了50例药物治疗无效的重度心力衰竭并经冠状动脉造影证实为冠心病的患者，植入CRT6个月后，28例CRT有反应，22例CRT无反应。两组比较发现，有反应组的灌注缺损积分更低，左室电极周围瘢痕负荷更轻；而且，心脏的总瘢痕负荷、邻近左室电极的心肌瘢痕的存在均与LVEF的改善呈负相关。也有研究证实，左室电极邻近透壁心肌梗死部位的患者对CRT的反应性明显降低。二、左室导线的放置左室电极放置是CRT有反应的主要决定因素，理论上应该置于左心室收缩的最迟部位。目前还没有一项完善的技术能做到完全识别最迟激动部位，左室最迟激动的部位往往变化较大，如果患者的左室电极植入的位置远离最迟激动部位，那么该患者对CRT反应不佳或无反应。BoogersMJ等连续入选了90例重度心力衰竭患者，在CRT植入前，分别给患者行二维心脏超声心动图和GSPECTMPI检查。用二维心脏超声心动图测定LVESV、LVEDV和LVEF，用GSPECTMPI评估左室最迟激动部位，再用X线影像来判断左室电极的位置和最迟激动部位的关系。植入CRT6个月后重复心脏超声检查。在90例患者中，有52例左室电极的位置与最迟激动的部位一致，38例患者左室电极的位置与最迟激动部位不一致。6个月后，左室电极的位置与最迟激动部位一致的患者的CRT反应性明显高于左室电极的位置与最迟激动部位不一致的患者（79％vs.26％，P＜0.01）。相位分析是通过数学运算从传统的GSPECTMPI数据中产生。相位分析技术通过测量心室局部的收缩延迟来发现心室的最迟激动部位，从而确定患者的最佳左室电极位置。从理论上讲，GSPECTMPI结合相位分析，通过分析左室失同步，心肌瘢痕负荷的部位和范围以及左室最迟激动部位，就可以提供预测CRT反应性的一站式服务（图1）。我中心正在进行的GUIDE-CRT（SPECTguidedLVleadplacementforincrementalbenefitstoCRTefficacy）研究，是一项前瞻性、多中心的随机对照研究，旨在阐述核素指导下左室电极植入对CRT应答的意义。左室电极既要放在最晚激动部位，但此处还需要有合适的侧后静脉，同时还要注意局部心肌疤痕、起搏满意度、电极稳定性和膈肌刺激的问题。因此，目前临床上还有关于心内膜起搏、左心室多部位起搏、外科心外膜左室电极植入等的研究，但有效性和安全性均有待进一步证实。图1A显示GSPECTMPI相位分析生成左室相位分布图（左）和相位直方图（右）。该病患的相位分布不均匀，相位直方图宽，两个定量指标大于正常临界值，有明显的左室收缩不同步。图1B显示GSPECTMPI分析左室疤痕分布（左）和最晚激动区域（右）。GSPECTMPI采用12分区方式分析左室基底和中部各区域的疤痕分布和激动延迟。心尖部可不分析，因为研究表明CRT左室导线不宜安放在心尖部位。疤痕分布图中，每一分区分别显示其疤痕组织所占该分区的面积比例。激动延迟图中，每一分区显示其平均激动相位，最晚激动区域为平均激动相位最大者。该患者左室有疤痕，在存活心肌节段中，最晚激动区域为前壁底段。因此，前壁底段为CRT左室导线安放最佳位置，其相邻的前壁中段、前侧壁底段按激动次序依次为第二、三佳位置。图1C显示GSPECTMPI指导下CRT左室导线的放置。三、术后AV和VV间期优化CRT植入术后的管理是提高CRT应答的重要组成部分。存在左室充盈时间不佳（房室不同步）或CRT后仍有左室不同步均降低治疗的益处。目前CRT装置已经能够通过调整AV和VV间期来使左室充盈和排血量达到最大，但如何优化AV或VV间期并没有达成共识。优化AV间期的目的在于保证100％的心室起搏、房室收缩同步化，既不提前结束心房收缩，又消除了舒张期二尖瓣反流，从而增加心室舒张期充盈时间，最大化每搏输出量，改善心脏功能和血流动力学，提高生存质量。设置最佳VV间期的目标是使左右心室达到最大程度同步化。心室间期优化通过改变左右心室激动顺序，改善收缩同步性，VV间期优化可以补偿因左室导线植入部位不佳带来的影响和避免重置导线。目前常用的AV和VV间期优化方法包括超声心动图法和腔内心电图（IEGM）程序自动监测法。虽然有多种方法，但并无公认的金标准，仍需更多的临床研究来阐明。四、药物的再优化药物治疗是慢性心衰治疗的基石，尤其是ACEI或ARB类、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等改善预后药物的正规使用，事实上，这些药物在CHF患者中的应用比例并不高（中国心血管病报告2012某抽样调查显示，ACEI类50％左右、β受体阻滞剂45％左右），达到靶剂量的使用率则更低。另外，部分慢性心衰患者在植入CRT之前因血压低、心率慢无法使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，在植入CRT后随着心功能的改善。可以实现更加优化的药物治疗，提高对这类患者的远期疗效；对于部分慢性心衰合并心室率较快的房颤患者，加大β受体阻滞剂的剂量可以提升双心室起搏的比例，有利于心功能的改善。因此，CRT术后如何再优化药物治疗对患者的远期疗效和预后有重要的意义。五、总结CRT是慢性心衰患者治疗的重要而有效的方法，但如何采取优化策略提高CRT疗效是目前这一领域的重要课题；相信通过术前评估筛选最佳适应证、术中尽可能将左室导线植入到左室最晚激动部位且避开疤痕位置、术后进行AV和VV参数的优化和药物的再优化将会进一步提高CRT的疗效。