CVP监测的临床应用.

梅河口市新华医院中心静脉压及有创动脉血压监测一、中心静脉压（CVP)监测什么是CVP？为什么要监测CVP为什么CVP可以反映容量负荷影响CVP的因素如何操作中心静脉测压管的护理中心静脉压（centralvenouspressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O(mmHg*1.36=cmH2O)•右心室充盈压•静脉内血容量•静脉收缩压和张力压•静脉毛细血管压力测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。一、适应症1、区别低血容量性循环障碍和非低血容量性循环障碍。2、血压正常鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足，还是肾功能衰竭。3、作为指导输液量和速度的参考指标。4、紧急情况下，可利用其静脉通道进行输液用。5、了解中心静脉压的高低。二、禁忌症1、出血体质。2、穿刺或切开部位感染。1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压6.机械通气和高呼气末正压1.血容量不足：失血，缺水2.血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症影响中心静脉压的因素导管末端位置回心血量血管张力右心室的顺应性三尖瓣胸腔的压力呼吸机值得注意的问题中心静脉压存在着个体化差异中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续的测量对照CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低CO低，容量相对不足补液实验若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。标尺测量法持续测量法手测CVP的方法：输液器，接肝素盐水，排液后，置管处相连，然后将输液器与生理盐水接头处拔出，在腋中线第四肋，固定好一点，然后让输液管路里液体自行下降到不降为止，然后用尺子量一下液柱的高度。为了测量的准确性，最好将不用头皮针部分，取下肝素帽，然后连接测量。手测CVP的方法，PICC管可以测量。持续中心静脉压监测用压力传感器连接多功能监护仪，这种方法在ICU里比较常用，可持续监测病人的CVP。具体做法为：将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉。置管的过程，一般是由麻醉师来完成的。置管成功后，通过压力连接管和三通，使导管尾端与输液器装置、换能器、多功能监护仪相连。置管之后，为了防止血液凝固，要用肝素盐水持续冲洗。一般是用500ML的生理盐水，加1250u单位的肝素钠，配好之后，插上输液器，然后用加压袋套上，挤捏加压袋的皮球，打气到300mmHg，用这种加压袋，即使把调节器调到最大，它的速度也是每小时只进2ML的稀释肝素液。这是主要的测量方法。1.将中心静脉导管与三通及输液通路连接紧密，防止松脱和气体进入。2.注意无菌操作，预防感染。穿刺局部要经常观察有无肿胀及出血，定期消毒并更换无菌敷贴。三通用无菌治疗巾包裹并定时更换。测压导管留置时间一般不超过5天，如留置3天以上时，需用抗凝剂冲洗，以防血栓形成。3.中心静脉导管作为测压管使用时，应尽量避免输入升压药、降压药或其他急救药物，以免测压时引起病情变化。4.中心静脉导管无论是作为测压用，还是输液用，均应保持通畅。如果导管抽回血不畅，最好停止使用，一旦为血栓堵塞，不能强行冲通，应拔除。5.测中心静脉压注意点：①选定测压零点--右心房水平。测定CVP时测压零点应与右心房在同一水平线上,即平卧位时腋中线第四肋间,半卧位时锁骨中线第三肋间,坐位时右侧第二肋间。为减少误差,尽量采取平卧位测压。②根据病情需要及时进行测量。测压时需管道通畅，以免引起结果不准确，通畅的标志是回血好、测压管内液面随呼吸有波动。③接呼吸机辅助呼吸的病人，当吸气压大于25cmH2O时，胸内压增高，会影响中心静脉压值，测压时可根据病情暂时脱开呼吸机。④咳嗽、吸痰、呕吐、躁动不安时均影响中心静脉压值，应安静10—15min后再测量。⑤测压通路在输血时，应测压前通过三通连接10ml注射器，用注射器内生理盐水冲净管内血液再行测压。二、有创血压监测有创血压（IBP）一般可监测：动脉血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、左房压（LAP）、颅内压（ICP）。其测量原理是：首先将导管通过穿刺，置于被测部位的血管内，导管的外端直接与压力传感器相连接，由于流体具有压力传递作用，血管内的压力将通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上，从而可获得血管内实时压力变化的动态波形，通过特定的计算方法，可获得被测部位血管的收缩压、舒张压和平均动脉压。通常来说监测有创血压，我们用的最多的是监测动脉压。动脉测压适用于以下患者：1各种重症休克，低血压病人（低于50mmHg）2严重心肌梗死和心力衰竭3体外循环心内直视手术4低温麻醉和控制性降压5呼吸衰竭6重危病人接受复杂大手术，如严重高血压、心脏病人行大手术,脑膜瘤、嗜铬细胞瘤手术摘除7需经常采取动脉血标本者，如呼吸机治疗期间，病人需反复作动脉血气分析。优点：1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。置管途径周围动脉穿刺置管多选用以下动脉：1、桡动脉，为首选，因位置表浅且相对固定，穿刺置管较易成功。2、肱动脉3、股动脉4、足背动脉用适当型号的套管针作动脉穿刺后，将套管针与压力传感器的延长管连接（压力传感器包括动脉延长管、三通、输液器、换能器），将换能器与监测仪连接。之前将一500毫升的塑料瓶的盐水加2ml肝素后与输液器连接，排气至延长管末端，盐水瓶置加压气袋内，加压气袋的压力应大于300mmHg，及绿色标志出现为准。1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg.4、当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜5、动脉测压管内严禁进气，应定时检查管道内有无气泡.6、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。7、为了防止感染，每次抽血标本时，应用酒精消毒三通、肝素帽；准备1个5ml注射器、1个1ml有肝素冲洗过的的注射器：用5ml注射器先将动脉测压管内的液体抽出，速度要慢；再用1ml冲过肝素液的注射器抽血标本，并摇匀；肝素盐水冲洗至动脉测压管内无血液为止，保证三通区域各口均无血迹。8、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，更换时应用碘酒、酒精消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。9.当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。10.拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内课后要求：熟记CVP的定义、正常值掌握CVP、ABP的适应症、禁忌症熟记CVP与BP的关系及临床意义掌握两者监测方法掌握两项操作、监测中的注意事项谢谢