D-二聚体在急性胰腺炎患者中的预测作用

1D-二聚体在急性胰腺炎患者中的预测作用柯纪定柯路急性胰腺炎（acutepancreatitis）是一种以胰腺炎症为中心的突发性疾病，其表现可轻可重。轻型胰腺炎（mildacutepancreatitis，MAP）是一种自限性的疾病，而大约12-15%的AP患者会发展为重症急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），表现为多器官功能不全或者胰腺坏死感染等全身和局部并发症(1)。SAP患者有两个死亡高峰，第一个高峰在起病1-2周，主要由于过度的全身炎症反应，第二个高峰在3周之后，主要由于胰腺坏死组织感染。SAP早期易于发生凝血功能障碍及微循环紊乱，其严重程度与疾病的预后具有一定的相关性(2)。这种凝血功能的障碍轻重不一，轻者仅表现为散发的微血栓，而重者甚至可以发展为弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）(3)。多项研究表明，多种凝血相关指标与SAP的病情严重程度及疾病预后息息相关(2,4,5)。D-二聚体是一项历史悠久的凝血指标，通常被用来诊断深静脉血1作者单位：邮编315200，宁波市柯纪定（宁波市镇海龙赛医院消化科）柯路（南京军区南京总医院普外科）通信作者：柯纪定，Email:[e-mail]栓（DVT）、急性主动脉夹层（AAD、肺栓塞（PE）（6，7,8）。目前已有研究表明，D-二聚体在AP急性期中具有一定的预测价值，例如Salomone等发现有无并发症的AP患者之间D-二聚体水平相差明显(2)，Radenkovic等的研究则表明无论是入院时测的D-二聚体水平还是入院后24小时的测得值都可以有效地预测器官衰竭的发生(4)。在本研中，我们监测入院后D-二聚体水平并寻找其与多项临床指标之间的关系，同时检验其与其他常用预测指标之间的一致性。1、对象与方法1.1.研究对象本研究是一项前瞻性观察性研究，从2008年11月至2011年5月之间所有入住本院消化科的所有距离起病时间在72小时之内的成年急性胰腺炎患者（≥18years）被纳入本项研究。急性胰腺炎的诊断标准主要依据1992年公布的Atlanta(9)标准。有凝血疾病史或者6周内有急性心梗或者脑梗史的患者被排除本项研究。1.2.数据收集在本研究中，所有患者均在入院48小时候内完成各项临床实验室指标测定，CT的检查，并进行Ranson和APPCHEⅡ标准评分。同时测量D-二聚体水平，本院实验室的D-二聚体正常参考上限水平为400μg/L。1.3.统计学分析采用SPSS13统计学软件进行处理，连续变量结果表述为中位数（四分位数），分类变量表述为绝对值（百分数）。连续变量组间比较采用Mann-WhitneyU检验。Pearson相关性检验被用来分析变量之间的相关性，P＜0.05被认为有统计学意义。2、结果2.1.一般临床资料本研究共入选37名急性胰腺炎患者，患者的基本临床资料见表一。患者大部分出现D-二聚体升高，平均值1064(296to3671)μg/L。表一、患者基本临床资料临床资料结果年龄（岁）43(21to57)性别24男/13女病因23胆源性(62%)7酒精性(19%)3高脂血症(8%)4自发性(11%)入院APPCHEⅡ评分7.243(4to15)Ranson评分2.703(2to5)BalthazarCT评分2.46(0to8)胰腺坏死（％）10(27%)胰腺感染（％）4（11%）手术率（％）1（3％）住院天数（d）18(12to72)2.2.D-二聚体与多项临床参数之间的关系如表二所示，在BalthazarCT评分为D级以上患者，D-二聚体值多高于C级以下的患者（P0.001）。此外，出现胰腺坏死、继发感染的患者均具有较高的D-二聚体水平，与未发生胰腺坏死、感染的患者相比，有显著统计学意义（P0.001）。表2.D-二聚体水平与临床参数之间的关系临床参数出现未出现PvalueD-dimer(μg/L)nD-dimer(μg/L)nBalthazarCT评分D级以上1683(568to3671)12767(296to1764)250.001胰腺坏死1836(568to3671)10778(296to1764)270.001胰腺坏死感染2856(2130to3671)4847(296to1764)330.001需手术36711991(296to3152)362.3.D-二聚体与其他常见严重程度指标之间的对比从图1、图2可见，D-二聚体水平与APACHEII评分之间具有良好的相关性（P0.001）。图1.D-二聚体水平与APACHEII评分的相关曲线3、讨论SAP中治疗中一个非常重要的问题就是早期判断疾病的严重性及预测可能发生的并发症，并采取相应的治疗措施。本研究证实在D-二聚体水平具有显著的预测价值，并与Ranson评分、APACHEII评分常用预测指标具有良好的相关性。这种D-二聚体水平的升高可能与胰腺组织的弥漫性微血栓形成及继发的纤溶激活有关。过去已有研究证实在胰腺炎病理组织中可见数量不等的小血栓(10)。SAP的自然病程主要分为两个阶段，第一阶段主要表现为全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）导致的剧烈炎症反应及继之而来的器官功能损伤。第二阶段的主要特点是胰腺坏死组织的感染，及其导致的一系列感染性并发症，如大出血和脓毒性休克(11)。D-二聚体对胰腺坏死和胰腺感染这两个主要的局部并发症均有较好的预测价值，且D-二聚体测定技术简单，花费较小，在大多数医院均能开展，因此是一项很有潜力的临床评价指标。多年来，很多的研究认识到凝血系统的紊乱在胰腺炎病理生理过程中扮演了重要的角色(12,13)。但是就D-二聚体而言，Radenkovic报道关于其在急性胰腺炎中的应用价值(4)。本研究纳入的全部是经过严格诊断的急性胰腺炎患者，并证实其具有区分胰腺炎患者严重程度的作用，对临床治疗应有一定的参考作用。由于早期预测在SAP治疗中的重要作用，多种预测指标和预测系统目前在临床中得到不同程度的应用，其中的代表性指标就是APACHEII评分，其预测价值在多项研究中得到过证实(14-17)。本研究证实，D-二聚体水平与APACHEII评分具有良好的相关性。由于APACHEII评分临床应用中相对复杂，而D-二聚体测量技术简单，成本低廉，因此D-二聚体有可能在将来部分代替APACHEII评分作为早期预测工具。综上所述，本研究证实D-二聚体测量在急性胰腺炎患者病程和并发症的预测上是一项有效，廉价，易于测量的指标，其甚至有望取代APACHEII评分的位置，作为单病情预测的可靠指标。当然，由于本研究的样本量有限，更大的多中心研究应是下一步的研究方向。参考文献1.AppelrosS,LindgrenS,BorgstromA.Shortandlongtermoutcomeofsevereacutepancreatitis.EurJSurg2001;167(4):281-6.2.SalomoneT,TosiP,PalaretiG,etal.Coagulativedisordersinhumanacutepancreatitis:rolefortheD-dimer.Pancreas2003;26(2):111-6.3.AgarwalN,PitchumoniCS.Acutepancreatitis:amultisystemdisease.Gastroenterologist1993;1(2):115-28.4.RadenkovicD,BajecD,IvancevicN,etal.D-dimerinacutepancreatitis:anewapproachforanearlyassessmentoforganfailure.Pancreas2009;38(6):655-60.5.MaedaK,HirotaM,IchiharaA,etal.Applicabilityofdisseminatedintravascularcoagulationparametersintheassessmentoftheseverityofacutepancreatitis.Pancreas2006;32(1):87-92.6.周臣，经血浆D-二聚体提示快速术前诊断肠系膜上静脉血栓形成一例[J].中华急诊医学杂志，2007,16（5）：490.7,马建忠，项美香．主动脉夹层动脉瘤诊治[J]．中华急诊医学杂志，2001，10(1)：51-52．8.姚晨玲，黄培志，童朝阳，等,D-二聚体在急性主动脉夹层中诊断价值[J],中华急诊医学杂志，2009,18（12）：1309-1312.9.BradleyEL,3rd.Aclinicallybasedclassificationsystemforacutepancreatitis.SummaryoftheInternationalSymposiumonAcutePancreatitis,Atlanta,Ga,September11through13,1992.ArchSurg1993;128(5):586-90.10.RedhaF,UhlschmidG,AmmannRW,etal.Injectionofmicrospheresintopancreaticarteriescausesacutehemorrhagicpancreatitisintherat:anewanimalmodel.Pancreas1990;5(2):188-93.11BegerHG,RauBM.Severeacutepancreatitis:Clinicalcourseandmanagement.WorldJGastroenterol2007;13(38):5043-51.12.RansonJH,LacknerH,BermanIR,etal.Therelationshipofcoagulationfactorstoclinicalcomplicationsofacutepancreatitis.Surgery1977;81(5):502-11.13CuthbertsonCM,ChristophiC.Disturbancesofthemicrocirculationinacutepancreatitis.BrJSurg2006;93(5):518-30.14MayerleJ,HlouschekV,LerchMM.Currentmanagementofacutepancreatitis.NatClinPractGastroenterolHepatol2005;2(10):473-83.15PitchumoniCS,PatelNM,ShahP.Factorsinfluencingmortalityinacutepancreatitis:canwealterthem?JClinGastroenterol2005;39(9):798-814.16HagiwaraA,MiyauchiH,ShimazakiS.Predictorsofvascularandgastrointestinalcomplicationsinsevereacutepancreatitis.Pancreatology2008;8(2):211-8.17.KayaE,DervisogluA,PolatC.Evaluationofdiagnosticfindingsandscoringsystemsinoutcomepredictioninacutepancreatitis.WorldJGastroenterol2007;13(22):3090-4.