DSA造影操作流程.

概述数字减影血管造影(DSA)是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法，是70年代以来应用于临床的一种崭新的X线检查新技术。它是应用计算机程序进行两次成像完成的。在注入造影剂之前，首先进行第一次成像，并用计算机将图像转换成数字信号储存起来。注入造影剂后，再次成像并转换成数字信号。两次数字相减，消除相同的信号，得知一个只有造影剂的血管图像。这种图像较以往所用的常规脑血管造影所显示的图像，更清晰和直观，一些精细的血管结构亦能显示出来。适应症蛛网膜下腔出血，需寻找出血原因者；颅内血管性病变；颅内占位病变，需瞭解病变的供血来源、血供丰富程度及病变与重要血管之间的关系者；瞭解某些颅外病变的供血情况，如颈动脉体瘤、头皮血管瘤等。禁忌症碘过敏者；有严重出血倾向者；有明显动脉硬化及严重高血压者；有严重肝、肾、心、肺疾患者；穿刺处皮肤或软组织感染者。术前准备建立正规医疗档案；血尿常规，出凝血时间，肝肾功能，心电图及胸片检查；根据病情进行CT或MRI检查；让病人及家属知情并征得其同意；穿刺部位备皮；皮碘过敏实验；术前三天口服尼莫地平20mg术前半小时给予安定或鲁米那。术者常规操作步骤消毒刷手0.05％碘伏刷手2遍。范围：双手、前臂及肘上10cm。顺序：从指尖至肘上10cm。注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，如双手触及有菌物体须重新消毒穿刺部位消毒0.05％碘伏消毒2遍。范围：双侧消毒，上界平脐，下界为大腿上1／3处，外界为腋中线延线，内界为大腿内侧。顺序：以穿刺点为中心，向周围消毒。注意事项：在消毒范围内不可有遗漏区域，第2遍消毒不能超过第1遍消毒边界。铺无菌单第1块铺在小腹上，由上而下，盖住阴部。第2块与第1块垂直，在穿刺点下方，由右向左铺盖第3块与第1、2块交叉45度点，露出右侧穿刺点第4块与第1、2块交叉，露出左侧穿刺点穿手术衣，戴无菌手套第5块为无菌大单，铺在小无菌单上，露出患者头部第6块为无菌中单铺在造影床尾部造影准备造影常用器械、材料及药品5F动脉鞘及扩张器、“J”形导丝、穿刺针／套管针、止血钳、手术刀片、1％利多卡因注射液、10ml注射器、5F多孔猪尾巴导管、4F／5FHunter或Simmons导管、泥鳅导丝、非离子型造影剂（欧乃派克）、高压注射器、生理盐水、肝素生理盐水、无菌纱布。各种急救用药，例如：阿托品、多巴胺、地塞米松、硝酸甘油、尿激酶等。穿刺前准备检查造影用品是否齐全在上肢建立一条静脉通道抽取局麻药物：1％利多卡因8～10ml（可用2％利多卡因＋生理盐水稀释）动脉鞘及导管在使用前须用肝素生理盐水冲洗。生理盐水彻底湿润导丝。将动脉鞘及扩张器锁好抽入造影剂到高压注射器内。抽取10~20ml肝素生理盐水准备冲管用腹股沟麻醉确定穿刺点：穿刺点一般定于在腹股沟韧带下方1.0cm处，该处能扪及股动脉搏动。麻醉：在穿刺点将1％利多卡因注入皮内，形成约1cm的皮丘。然后用左手固定股动脉，逐层浸润麻醉皮下组织、股动脉的内侧、后方及上方。注意事项：尽量避免穿刺股动脉或股静脉；每次注入麻醉药前须回抽注射器，如无血液抽出，方可注入麻醉药。动脉穿刺以手术刀片尖端轻触穿刺点皮肤，待患者无明显疼痛感时，在穿刺点皮肤作一小切口。用止血钳钝性分离皮下组织用左手食指及中指放在皮肤切口上方股动脉两侧将股动脉固定用右手拇指、示指及中指握住穿刺针，掌侧向上，针与皮肤呈30°～45°，轻轻向前推进。当针尖接近动脉时，常能感到血管的搏动压向术者拇指。此时将针继续稳稳送入，当血液搏动性喷出时，说明针尖已在动脉腔内，导丝即可插入建立动脉通道注意事项：如动脉鞘及扩张器进入血管时遇阻力，先小幅度滑动导丝以确认导丝在动脉真腔内，可继续前进；如动脉鞘及扩张器前进仍较困难，则考虑导丝进入髂动脉分支或反转向下，可在透视下核实。如导丝活动受限，则考虑可能进入血管内膜下，可移去扩张器，在透视下向动脉鞘内注入造影剂核实导丝到位，则用左手紧压股动脉防止出血，右手将针自导丝上移去。将导丝上的血凝块擦拭干净。将锁好的动脉鞘及扩张器通过导丝插入动脉内在送入扩张器时，加以旋转动作以利其顺利进入血管，然后移去扩张器及导丝。用肝素生理盐水冲洗动脉鞘。造影主动脉弓造影将泥鳅导丝送入猪尾巴导管，在导丝导引下将导管送至主动脉弓（导管头达到升主动脉远端）撤出导丝，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管透视下调整造影视野（导管头端位于屏幕下界），行左、右前斜位造影（流速20ml/s，流量25ml，造影时患者屏住呼吸）。造影结束后卸下导管，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管，送入导丝，将猪尾巴导管头顺直后撤出。主动脉弓造影观察内容：有无发育异常；观察左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉的开口有无狭窄、闭塞；两侧椎动脉的对称情况，开口部有无狭窄、血液返流等。注意事项：导管与高压注射器连接后，观察接头处有无气泡；造影后询问患者有无明显不适反应。撤出猪尾巴导管时，用手固定动脉鞘，防止脱出。右椎动脉造影颈段将泥鳅导丝送入Hunter或Simmons导管，在导丝导引下将导管送至主动脉弓，回撤导丝到导管内，将导管头选入无名动脉。送入导丝，将导丝选入右锁骨下动脉远端，沿导丝将导管送入椎动脉开口近端的右锁骨下动脉。撤出导丝，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管。透视下调整造影视野（正位时导管头端距屏幕下界2cm、脊柱位于屏幕中线，侧位时脊柱位于屏幕中线），行正侧位造影（流速4ml/s，流量6ml）。右椎动脉造影颈段观察内容：右椎动脉开口、V1段、V2段有无狭窄、闭塞或严重迂曲；有无发育异常和其他情况。注意事项：偏心狭窄的可能，行导管与高压注射器连接后，观察接头处有无气泡；如主动脉弓造影提示右锁骨下动脉近端狭窄，将导管选至无名动脉行右前斜位加头位造影证实；如主动脉弓造影提示左椎动脉开口严重狭窄或闭塞，禁将导管头选入右椎动脉内造影；如椎动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉双斜位造影加以证实。右椎动脉造影颅内段透视下调整造影视野（正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部），行正侧位造影（流速6ml/s，流量9ml）。右椎动脉造影颅内段观察内容：右椎动脉V3段、V4段、基底动脉、双侧PICA、AICA和PCA有无狭窄、闭塞或严重迂曲，有无发育异常是否向颈内动脉系统代偿供血，有无动脉瘤、AVM和肿瘤等情况。注意事项：如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，行斜位或头位造影证实。当发现病变后，行放大造影。右颈总动脉造影颈段将导管头撤至无名动脉，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管，送入泥鳅导丝至右颈总动脉，沿导丝将导管送入右颈总动脉近端，撤出导丝，回抽5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管。透视下调整屏幕视野（正位时脊柱位于屏幕中线，侧位时第三颈椎椎体位于屏幕正中），行正侧位造影（流速4ml/s，流量6ml）。右颈总动脉造影颈段观察内容：右颈总动脉（包括分叉处）、右颈内动脉C1段、右颈外动脉有无狭窄、闭塞、溃疡斑块或严重迂曲，有无发育异常注意事项：在不清楚颈内外动脉的情况下，勿将导管头选入颈内动脉或颈外动脉造影不要将导丝置于颈内动脉导管与高压注射器连接后，观察接头处有无气泡如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，行斜位造影证实右颈总动脉造影颅内段透视下调整造影视野（正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平颅底、屏幕左界平额骨最前部），行正侧位造影（流速6ml/s，流量9ml）。右颈总动脉造影颅内段观察内容：右颈内动脉C2～C7段、右大脑中动脉、右大脑前动脉有无狭窄、闭塞或严重迂曲；AcoA和PcoA以及PCA情况有无发育异常有无向椎基底动脉系统代偿供血有无动脉瘤、AVM和肿瘤等情况注意事项：如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加斜位或头位造影证实当发现病变后，行放大造影左颈总动脉造影颈段将导管头撤至主动脉弓，回抽2-5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管，将导管头选入左颈总动脉透视下调整屏幕视野（正位时脊柱位于屏幕中线，侧位时第三颈椎椎体位于屏幕正中），行正侧位造影（流速4ml/s，流量6ml）观察内容及注意事项：同右侧颈动脉。当有LCCA狭窄时，为了避免发生栓塞事件可仅行非选择性造影。左颈总动脉造影内段透视下调整造影视野（正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平颅底、屏幕左界平额骨最前部），行正、侧位造影（流速6ml/s，流量9ml）观察内容及注意事项：同右侧颈动脉。左椎动脉造影颈段将导管头撤至主动脉弓，回抽5ml血液后用肝素生理盐水冲洗导管，将导管头选入左锁骨下动脉开口调整导管位置到左椎动脉开口处。透视下调整造影视野（同右侧椎动脉），行正、侧位造影（流速4ml/s，流量6ml）观察内容及注意事项：同右侧椎动脉。左椎动脉造影颅内段透视下调整造影视野（正位时头颅位于正中，侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部），行正、侧位造影（流速6ml/s，流量9ml）。观察内容及注意事项：同右侧椎动脉。术后注意事项造影结束后，撤出导管。左手于穿刺点上方股动脉搏动处压迫后，拔出动脉鞘，压迫止血15分钟。待确认无出血后，用无菌敷料覆盖穿刺点，弹力绷带加压包扎盐袋压迫穿刺点5～6小时平卧、穿刺侧下肢制动24小时观察血压、脉搏和尿量，注意足背动脉搏动情况和局部情况静点抗菌素3天，预防感染。造影总体原则脑动脉的各段均要分析,不可遗漏造影诊断时要时刻避免栓塞事件：每次造影剂试注前均要回抽血液，然后用肝素生理盐水冲洗导管；选择性插管时，要遵循“红绿灯”原则，遇到动脉开口部狭窄时，导管不要进入该支对狭窄病变要行放大造影，并根据不同的部位选择不同的投照角度，除了要展示最大的狭窄率和最长的病变长度外还要展示与分支血管的关系，径路血管情况要结合前、后组造影资料分析侧枝代偿情况、Willis环情况