Epimed导管硬膜外腔粘连松解术的应用

Epimed导管硬膜外腔粘连松解术的应用蒋劲1吴纯西21熊东林1张强1肖礼祖1郑虎山1沙彤1朱宏骞1张德仁1【摘要】目的：探讨Epimed导管运用RACZ技术经骶管硬膜外腔组织粘连松解的有效性。方法：选择ASAⅠ~Ⅱ级腰段椎管手术后病人42例，在DSA介导下，经骶裂孔把Epimed导管置入硬膜外腔通过机械钝性分离及药物注射方法行松解粘连组织。结果42例病人中37例患者完成全部观察，术后疼痛症状明显减轻，腰部症状减轻较腿痛明显，患肢直腿抬高试验改善明显（po.o1）；松解术后3个月后总的优良率64.3%，有效率81.0%。结论RACZ技术骶管导丝用于腰段椎管手术后硬膜外腔组织粘连松解有一定的疗效，需进一步探讨。【关键词】Epimed导丝；硬膜外腔；粘连松解腰段椎管手术后引起硬膜外腔纤维性瘢痕形成,造成硬膜外腔组织粘连，可引起腰腿痛等多种临床症状,这些术后症状临床处理较为困难，近年国外先后报道硬膜外腔粘连松解术RACZ技术及硬膜外腔镜下粘连松解术等方法。RACZ技术经是骶裂孔和/或结合经椎间孔将Epimed导管置入硬膜外腔通过机械钝性分离及药物注射方法行松解粘连组织达到治疗目的。现将我2004-2006年使用RACZ技术报告如下：一般资料临床资料：患者42例，年龄29~79岁，平均41岁，性别（男/女，25/17例），病程3月~20年，平均3.1年。胶原酶术后10例，椎间盘切吸术后7例，开放式髓核摘除术后11例，腰椎内固定术后6例，椎间盘镜髓核摘除术后4例，椎间盘靶点射频髓核消融术后2例，椎体融合术后1例，双极水冷纤维环成型术后1例；行了1次松解术的患者有29例，作者单位：1.深圳市第六人民医院疼痛科5180522.浙江省桐乡市第一人民医院麻醉科3145002次手术的患者有8例，3次手术的患者有5例，计60例次。操作方法：所有病例均在DSA(数字血管减影)介导下完成。采用经骶裂孔穿刺法：经骶裂孔正中进针或侧方远端进针入路，侧位片显示穿刺针进入骶管后，注入Omnipaque造影剂6-10ml，正、侧片观察腰骶脊神经根显影情况，神经根显影缺损部位考虑为粘连部位，将有控制方向的金属钢丝插入导管内，将导管置入硬膜外腔相应的部位，在连续透视的情况下,采取反复抽送的方法，把导管经穿刺针送到硬膜外腔神经根粘连处，通过机械钝性分离方法反复多次松解粘连组织，导管到位后在脊神经根部注入生理盐水分离。松解结束后经导管注入造影剂，在正、侧观察粘连处神经根显影并排除造影剂进入蛛网膜下腔后或以2%利多卡因3ml观察5min排除腰麻后，注入消炎镇痛液（得宝松1ml+生理盐水7ml＋2％利多卡因2ml）退出导管，拔出穿刺针，结束手术（图2、图3）。对术中经松解后，神经根仍不能很好显影的病例，可以配合经相应的椎间孔穿刺，经椎间孔置入导管，进行松解及注药（见图4）。部分病例留置导管第二天再次注药后拔管。观察指标：对粘连松解术前、术后1周、1个月、3个月不同时间段分别对病人腰及下肢疼痛进行VAS评分,及下肢直腿抬高试验体征对比。全组均常规给予口服西乐保200mg/天。治疗效果评估分为：优：指症状和体征消失，直腿抬高试验阴性；良：指症状和体征大部分消失，长时间体力劳动后仍有轻度疼痛，直腿抬高试验〉60度；尚可：指症状和体征较治疗前有所改善，但仍有疼痛，直腿抬高试验〈60度；无效：指症状和体征无改善。有效：指治疗效果达到尚可以上者，优良：指治疗效果达到良以上者。统计学处理采用SPSS10.0统计软件进行统计分析，计量资料均以均数±标准差（±S）表示，计量资料组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。以P0.05为差异有统计学意义。结果1．42例病人中37例患者完成全部观察，5例需行硬膜外腔镜或其它手术治疗放弃观察。缓解病人腰部症状缓解比腿痛明显，患肢明显抬高。见表1。2．术后1周、1个月、3个月分别有31例、29例、27例腰腿部症状明显缓解，6例、6例、7例腰腿痛缓解尚可，；骶管导丝硬膜外粘连松解3个月后总的优良率达64.3%，有效率达81.0%。见表2。讨论腰椎间盘髓核摘除术、椎板切除、神经根管扩大术、内固定锥体融合术等，术后硬膜外腔组织纤维化是形成硬膜外腔致密疤痕组织的主要原因，约占手术失败综合征的60%[1-2]。并且神经周围组织纤维化能通过干扰脑脊液途径的营养供给或使神经容易受损而引起神经根对压力的敏感性增高[3]。椎管内减压后空缺部分的成纤维细胞，在几周内即可形成纤维膜与硬膜囊和神经根发生粘连。粘连最重的部位为神经根及硬膜囊后外侧方，椎管前方很少有瘢痕形成。硬膜粘连压迫马尾神经或瘢痕形成粘连牵扯神经根出现症状，病人诉说会阴部不适感觉，有排便或排尿排不尽感，压迫神经根主诉持续性根性神经痛和麻木，与既往病史的根性疼痛程度、性质不一，并且不因卧床休息而有明显的缓解。对手术后因硬膜外粘连引起的腰腿疼痛患者，保守治疗效果不理想；由GaborB．Racz医生开发出一种经皮穿刺的硬膜外粘连松解的RACZ技术，是一种用来减轻椎管内疤痕组织卡压神经根的微创治疗方法，疗效可达到使65%的病人疼痛缓解[4-5]。该导管的特点为：RACZ骶管导丝内有导电钢丝，导管中层有弹簧圈组成，外层有橡胶皮套组成，头端是一个弹性弯头，导管内可放入带有控制弹性弯头方向的金属钢丝来增加骶管导丝的硬度，便于导管放置到相应的粘连的硬膜外腔及神经根部位，进行粘连松解，导丝可用来连接神经刺激定位仪进行准确神经定位，又可用来注药。从本研究可看出,硬膜外腔粘连松解后腰部症状缓解较腿痛明显,可能与神经受压、变性,修复缓慢有关。对于腰椎间盘突出症病人也可经骶管导丝行保守治疗，给予粘连松解和消炎镇痛药来减轻神经根的充血水肿，间接起到机械性减压的作用，达到治疗根性神经痛目的。为了防止松解时撕破硬脊膜、蛛网膜，松解粘连后一定要注入局部麻醉药或造影剂排除进入蛛网膜下腔后，才能推注糖皮质激素,防止消炎镇痛液进入蛛网膜下腔，造成的不良反应及并发症。此技术在临床应用中也存在一定的局限性,导管较柔,不能硬膜外腔明视,对粘连严重仍然不能有效处理。RACZ技术为腰腿疼痛患者提供一种操作简便，创伤小,在透视下不需特别设备,费用低廉,穿刺后行粘连松解，同时又可注射波璃酸钠防粘连药及糖皮质激素和等渗盐水等具有消炎镇痛防止再次粘连,值得临床推广使用。参考文献：1．AlkalayRN,KimDH,UrryDW,etal:Preventionofpostlaminectomyepiduralfibrosisusingbioelasticmaterials.Spine2003,28:1659-1665.2.FritschEW,HeiselJ,RuppS:Thefailedbacksurgerysyndrome.Reasons,intraoperativefindings,andlong-termresults:Areportof182operativetreatments.Spine1996,21:626-633.3.KuslichSD,UlstromCL,MichaelCJ.“Thetissueoriginoflowbackpainandsciatica.”OrthopedicClinicsofNorthAmerica.1991;22:181-187.4.HeavnerJE,RaczGB,RajP:Percutaneousepiduralneuroplasty.Prospectiveevaluationof0.9%NaClversus10%NaClwithorwithouthyaluronidase.RegAnesthPainMed1999,24:202-207.5.ManchikantiL,RiveraJJ,PampatiV,etal:One-daylumbarepiduraladhesiolysisandhypertonicsalineneurolysisintreatmentofchroniclowbackpain:Arandomized,double-blindtrial.PainPhysician2004,7:177-186.表1治疗前后VSA评分和直腿抬高试验（±S）治疗前治疗后1周1月3月疼痛腰痛6.60±1.632.00±0.76**##2.56±1.16**##3.00±1.15**★★##评分腿痛7.44±1.422.84±0.99**3.60±1.26**3.92±1.15**★★直腿抬高试验34.84±12.3662.20±15.75**57.60±10.61**55.42±10.62**与治疗前相比较,*po.o5**po.o1,与治疗后1周比较，★po.o5★★po.o1疼痛组间比较，#po.o5##po.o1表2治疗后的有效率治疗后优良尚可差治疗后优良率治疗有效率1周18136573.8%88.1%1月15146269.0%83.3%3月14137364.3%81.0%