ERCP术后并发症的预防及处理

内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断和治疗胆管，胰管疾病简单易行的介入治疗方法,具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性、疗效肯定等优点。知情同意书检查和治疗前应获得患者和家属的同意并签字。告知内镜操作、无痛内镜及镇静药物的风险，知情同意书应列明操作常见的并发症。休息与饮食手术前夜宜早睡以保证次日的精神体力饮食方面：术前6-8小时禁食水，术前一天进半流食简单讲解ERCP过程，向患者及家属详细介绍ＥＲＣＰ的优越性、操作过程及需要患者配合的要点，解除患者恐惧心理，使其以最佳心态接受手术。优点：创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性、疗效肯定等优点患者取左侧卧位或半俯卧位，将十二指肠镜插入十二指肠降部，确认乳头开口后，插入导管，缓慢注入造影剂，使胆管显影，炎症、水肿严重者可做鼻胆管引流术，以防引起化脓性胆管炎。在诊断为胆总管结石后可行EST，用取石网篮取出结石术前检查心电图，胸片，CT，测定血、尿淀粉酶，凝血酶原时间物品准备患者：信誉卡、术中用药、干毛巾1条、卫生纸、CT或核磁共振片子、轮椅（护士台借）去除假牙，内衣，金属饰品护士：给患者备留置针：用于手中紧急用药给患者发术中用药：654-21支解痉止痛地西泮1支镇静杜冷丁1支止痛肾上腺素1支止血利多卡因胶浆1支局部麻醉术前喷入咽喉有高血压、糖尿病史患者高血压应术前常规口服降压药，糖尿病患者需自备水果糖预防低血糖保持鼻胆管通畅勿使引流管扭曲折叠,详细记录每日引流物的性质及量,及时更换引流袋。若引流液量300mL/d,一般无需冲洗鼻胆管,以免增加逆行感染的机会;如有严重胆道感染,可用生理盐水100ml或甲硝唑液缓慢冲洗导管,每天2次;如合并有胆道出血者可用1∶1000肾上腺素盐水20mL～30mL冲洗,每天2次或3次;若引流液量突然减少或胆汁量100mL/d,且黏稠伴絮状物,同时病人有发热、寒战、黄疸等情况,多怀疑有鼻胆管堵塞或脱离引流区,护士应及时通知医生查找原因,如确定为前述原因,则用生理盐水冲洗使其通畅。引流液的观察①引流期间准确记录引流液量、色、性质,胆汁引流量应大于300mL/d,1d～2d内呈墨绿色混有少量絮状物,3d～4d后可能转为棕黄色或淡黄色,之后引流液逐渐变成正常胆汁，呈清亮淡黄色。一般24h分泌量为800mL～1000mL。②通过观察引流液的变化,可辨别胆汁与胰液从而确定导管位置,如引流量少(100mL/d～200mL/d)且色泽由淡黄色变为无色,则考虑导管可能置入胰管内,应及时报告医生,由医生调整治疗方案。③急性梗阻化脓性胆管炎病人,鼻胆管开始可流出大量脓性胆汁,之后逐渐变为金黄清亮胆汁。④长期胆道梗阻者胆汁为深黄或墨绿色,化脓性胆管炎病人胆汁有脓性絮状物。两者通常经鼻导管引流2d～4d可逐渐变成正常胆汁,同时腹痛、腹胀、发热等缓解或逐渐减轻,表示引流效果理想,否则提示梗阻。胰腺炎：最常见病因：在手术过程中各种原因引起的胰腺损伤。相关因素：年龄、性别、Oddi括约肌功能障碍、有ERCP术后胰腺炎病史。临床表现：中上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高护理：1嘱患者卧床休息，严密观察腹痛、恶心、呕吐情况，有无腹膜刺激征及血尿淀粉酶升高。如有异常及时通知医生。术后常规查血淀粉酶。2禁食水及胃肠减压。向患者说明禁食、胃肠减压的重要性并做好相关护理工作。（禁食、胃肠减压的主要目的是：减少食物对胃肠道的刺激，从而减少胰腺中胰液的分泌，减轻胰液对自身组织的“自身消化”。）保持胃肠减压管的通畅，并记录引流液的颜色、性质、量。协助患者做好基础护理。3遵医嘱给予抑酸、抑酶药物、抗炎及补液治疗。胰腺炎患者禁食水，24h补液量ml，建立良好的静脉通路。（善宁：抑制胰酶分泌，减轻已激活胰酶的损害，松弛Oddi括约肌，利于胰液排泄，具有胰腺细胞保护作用，利于变态恢复，提高肝、脾网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症的发生）4做好心理护理，了解患者的心理状态，多与病人沟通，做好解释安慰工作。患者保持良好心态。出血病因：术中损伤血管主干、电流运用不合理、焦痂过早脱落、高危人群（患有糖尿病、高血压、凝血功能障碍等）。临床表现：呕血、黑便、头晕、心悸、血红蛋白降低、血压下降甚至休克。护理：1定时测量生命体征，重点监测血压，观察皮肤颜色及肢端温度变化。2观察大便颜色、性状、量。如发现患者黑便、呕吐咖啡样胃内容物、面色苍白、四肢发冷等，应立即报告医生，建立静脉通路，快速补充血容量。3遵医嘱给予止血药物。4嘱患者绝对卧床休息，家属24小时陪伴。5加强心理护理。6.失血量大、有休克倾向的患者，需及时手术，内镜下止血。穿孔原因：内镜、导丝操作不当；支架穿出肠壁或移位；EST切穿肠壁。临床表现：突然剧烈腹痛，腹膜刺激征明显（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）腹部平片：膈下游离气体。CT示：十二指肠周围积液和腹膜后积气。护理：1仔细观察腹痛及腹膜刺激征情况。2禁食水及胃肠减压。3遵医嘱运用抗生素抗感染治疗。4做好急诊外科手术的准备。感染---胆管炎和胆囊炎原因：器械污染、结石未取尽、胆汁引流不畅，胆道梗阻等。临床表现：寒战、高热、黄疸、腹膜刺激征。护理：1密切观察生命体征，重点观察有无发热。2准确使用抗生素，及时给予补液治疗。3有鼻胆管引流患者，妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的性状、量并做好记录。4.观察面色、皮肤、巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数。5.必要时做好急诊手术的准备。常规护理的内容主要包括手术前准备、手术过程中与医生的配合及及时了解患者情况、手术后观察患者体征及恢复情况等。预见性护理指在常规护理的基础上着重观察患者术后并发症情况并进行针对性地护理预见性护理(1)高淀粉酶血症。对患者进行，ERCP术前应详细了解患者是否存在胰腺炎并进行血、尿常规检查。若患者并发有胰腺炎应给予患者生长抑素等预防性给药，且在手术过程中注意避免高压过量，随时监测患者生命体征，一旦发现高危情况及时报告医生做出相应的处理。(2)急性胰腺炎。在手术过程中恰当地安放患者体位，在头高脚低位取出结石，并在术后12小时及24小时分别对患者进行血尿常规检查，若出现明显腹痛合并持续高热或呕吐即刻报告医生及时有针对性地治疗。(3)胆道继发感染。为预防胆道继发感染的出现，术前术后合理应用抗生素，严格按照无菌原则护理患者。(4)消化道出血。手术过程中未能彻底止血是造成消化道出血的主要原因，术后若患者出现黑便、咖啡色呕吐物等现象时，应立即报告医生，使用适量的止血药物。