腹腔镜手术的麻醉

腹腔镜手术的麻醉腹腔镜手术的发展20世纪初期：起源20世纪70年代：妇产科疾病的诊断、治疗20世纪80年代：胆囊切除术目前：各科手术广泛应用腹腔镜手术的优点手术创伤小术后恢复快术后疼痛减轻住院时间短住院费用低维持内环境较稳定腹腔镜手术的病理生理改变影响因素气腹体位变化主要改变呼吸循环呼吸影响——通气改变气腹横膈抬高功能残气量减少气道压力增加通气血流改变气腹使胸肺顺应性减少30%-50%A气腹前B气腹后30minTV(潮气量）Peak(气道峰压)↑50%Pplat（气道平台压）↑80%C(肺总顺应性)↓气腹前后压力-容量环变化呼吸影响——PaCO2升高气腹建立后15~30minPaCO2达峰并维持此后若出现明显上升，警惕！图-呼吸影响——PaCO2升高PaCO2升高的原因1.胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降2.二氧化碳通过腹膜快速吸收。处理应调整机械通气维持PaCO2在正常范围（人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10%～25%即可消除）呼吸并发症——CO2皮下气肿形成原因——腹膜外充气如肾脏、肾上腺手术，腹股沟疝修补术，盆腔淋巴结切除术，食管裂孔疝修补术等PaCO2与PETCO2上升难以控制处理：暂停手术操作，排出CO2后以较低气腹压手术。非术后拔管禁忌，机械通气至纠正高碳酸血症。呼吸并发症——气胸，纵隔气肿，心包气肿原因腹腔内压增加，胚胎时期残留腔隙，如胸膜腔，心包腔开放。膈肌缺损，食道裂孔薄弱处，胸膜撕裂。肺大泡患者，过度通气使肺大疱破裂，导致张力性气胸。呼吸并发症——气胸，纵隔气肿，心包气肿症状胸廓和肺的顺应性降低，气道压升高CO2吸收面积增大，胸膜吸收能力比腹膜强，PaCO2与PETCO2升高。张力性气胸，心包气肿，CO下降PETCO2下降呼吸并发症——气胸，纵隔气肿，心包气肿处理1．停止充气。2．调整通气设置，纠正低氧血症。3．给与PEEP。4．尽可能降低IAP。5．与外科医生保持沟通。6．尽量避免胸穿，排气后30-60min气胸大多自行缓解。注意：肺大泡引发的张力性气胸，禁止使用PEEP，必须进行胸腔引流术呼吸并发症——支气管内插管气腹、头低位，膈肌向头侧移位，使气管隆突也向头部移动，使原位于主气道的导管进入支气管。气道压骤然升高，SaO2下降，PaCO2升高。呼吸并发症——气栓罕见，但最严重的并发症可能原因注入CO2过快，一开始即高流速。维持压力高。损伤血管床过多或手术创面大。（CO2经破裂的静脉或静脉窦，进入上下腔静脉至右心。）多中心研究显示：部分CO2发生原因未明。呼吸并发症——气栓CO2进入静脉系统发生率高，但引起真正栓塞较少。临床表现的程度与其急慢性及栓塞的范围有一定关系。临床表现可出现于麻醉手术期间或手术后。临床表现缺乏特征性呼吸并发症——气栓诊断SpO2和PaCO2降低，低氧血症和高碳酸血症。（心输出量降低和呼吸生理死腔量增大）中心静脉内抽出气体或泡沫性血液（可靠、有创）。呼吸并发症——气栓CO2气栓的治疗立即停止CO2充气和终止气腹。左侧头低卧位（减少从右心室进入肺循环）纯氧通气过度通气可中心静脉或肺动脉导管抽气体外心脏按摩（形成小栓子，易被吸收）体外循环（巨大气栓）高压氧治疗（颅内气栓）腹腔镜手术的血流动力学变化气腹可使CO（心排出量）降低10-30%。静脉回心容量减少，前负荷降低；动脉血管阻力增加，后负荷升高。一般患者可耐受。心脏高风险患者的血流动力学反应心脏高风险患者严重得多ASAIII~IV级患者或合并心脏病的高危病人对循环功能的影响主要体现在动脉压、心排出量和循环阻力等方面。术前存在血流动力学异常，气腹后CO严重下降，甚至引起心跳骤停。术前应适当扩容，选用血管活性药物可减轻血流动力学波动，改善心脏低排。局部血流动力学的影响下肢血液潴留CO2对内脏血管有直接扩张作用，抵消部分腹内压增加引起的内脏血流减少气腹对内脏循环的影响没有重要临床意义腹腔镜手术中的心律失常CO2气腹后引起的高碳酸血症、交感神经兴奋及血管中儿茶酚胺分泌增加，血压升高，导致心肌耗氧量增加诱发心律失常。术中牵拉腹膜及相关操作诱发迷走神经张力增高、麻醉过浅，术前应用β-受体阻滞剂及气腹引起的气栓可引起心律失常。表现心动过速或过缓，室性早搏，甚至室颤、心脏停搏腹腔镜的体位结肠系膜上的手术——头高位结肠系膜下、盆腔手术——头低位头高位呼吸影响小，循环影响大头低位循环影响小，呼吸影响大注意避免神经受压麻醉方法的选择快速、短效、能解除人工气腹不适、避免CO2气腹的生理变化全身麻醉：气管插管控制呼吸，监测气道压、PaCO2，最安全。硬膜外麻醉：阻滞平面广泛Ｔ4～L5，可用于诊断性检查，时间短、手术小的下腹部手术局部麻醉：常规辅以镇静，适用于诊断性检查，输卵管结扎术。少用谢谢