23病毒性肝炎

L/O/G/O第二讲病毒性肝炎医学系孙晓佳病例分析•患者男，15岁，2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)。诊断：诊断依据鉴别诊断进一步检查：治疗原则黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大急性黄疸型肝炎1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超游离胆红素结合胆红素•游离胆红素别名：非结合胆红素间接胆红素血胆红素特点：脂溶性高不能在血液中游离存在尿中不会出现结合胆红素别名：直接胆红素肝胆红素特点：水溶性高可在循环中存在尿中可出现乙型肝炎:HBsAg抗-HBs提示存在感染3个月不转阴，易发展为慢性乙肝或肝硬化携带者本身无传染性恢复期保护性抗体起病3-6个月才出现提示乙肝恢复期、既往感染、预防接种后乙肝五项HBeAg抗-HBeHBV复制活跃、传染性强处于活动期持续存在预示趋于慢性复制减少或停止传染性降低名词解释：血清转换乙肝五项HBcAgHBcAb：HBc-lgMHBc-lgG不易检测阳性提示病毒复制活跃传染性强，预后较差为近期感染指标提示病毒复制，血液有传染性。转阴，提示乙肝逐渐恢复；转阳，预示复发既往感染标志，可持续终身对机体无保护作用，常作为筛选指标乙肝五项大三阳HBsAg+HBeAg+HBsAb-HBeAb-HBcAb+小三阳HBsAg+HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+接种乙肝疫苗成功或乙肝病毒感染恢复期对乙肝已有免疫力HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb+HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb+HBsAg-HBeAg-HBsAb+HBeAb-HBcAb-HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb+HBcAb+既往感染单独抗HBc阳性不是传染性的指标HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb+但需注意隐匿性慢性乙肝（HBVDNA阳性）HBsAg-HBeAg-HBsAb-HBeAb-HBcAb-未感染乙肝但为易感者肝细胞性黄疸（1）病因和机制(2)临床表现：①黄疸：浅黄至深黄色②原发疾病表现：急性病毒性肝炎：肝硬化：临床表现•急性肝炎•慢性肝炎•重型肝炎•淤胆型肝炎•肝炎肝硬化急性无黄疸型急性黄疸型轻度中度重度急性肝衰竭亚急性肝衰竭慢性加急性肝衰竭慢性肝衰竭无黄疸型：（占90%以上）乏力、纳差、厌油食等。肝大软痛，但无黄疸易漏诊（2-3个月）黄疸型：（2-4个月）黄疸前期：起病、发热；乏力、纳差、厌油、恶心、肝区痛等消化系症状或类似上感的表现；ALTAST（5~7d）黄疸期：症状好转，发热减退；黄疸、梗阻性黄疸；肝大、质软，肝区痛、压痛、叩痛，少数脾大；ALT胆红素尿胆原（+）（2~6w）恢复期：症状、体征消失，肝功能恢复（1-2m）急性肝炎临床表现慢性肝炎分：轻、中、重度（按酶、胆红素等分度）肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月；或发病日期不明确而临床有蜘蛛痣、肝掌等慢性肝病表现者；表现常为反复乏力、纳差、肝病体征、无门脉高压表现。蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌慢性肝炎临床表现•轻度：症状体征轻，肝功1-2项轻度异常•中度：居中•重度：1.明显或持续的肝炎症状2.肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，无门脉高压3.ALTAST白蛋白A/G球蛋白4.白蛋白≤32g/L、胆红素＞5倍正常值、凝血酶原活动度40%-60%、胆碱酯酶＜2500U/L四项中有一项符合，即可诊断重症慢性肝炎重型肝炎临床表现•常有诱因：过劳营养刺激感染疾病药物•诊断依据•临床表现重型肝炎•（1）急性肝衰竭亦称暴发型肝炎。多有诱因，病死率高。以急性黄疸型肝炎起病，病情发展迅速，黄疸迅速加深，肝脏迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有肝臭、肝肾综合征等。发病2周内发生2度以上肝性脑病的症状（嗜睡、性格改变、烦躁，不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿等）。病程不超过3周。•（2）亚急性肝衰竭亦称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15天-26周出现极度乏力、食欲减退、呕吐、腹胀、腹胀、腹水、黄疸加重，2度以上肝性脑病、出血。根据先出现症状的不同，分为脑病型和腹水型。本型病程可达3周至数月，容易发展为慢性肝炎及肝硬化。•（3）慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝病+急性肝功能失代偿。黄疸（TB＞80μmol/L）凝血障碍（PTA＜40%）四周内并发腹水和（或）肝性脑病•（4）慢性肝衰竭表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。预后差，病死率高。肝性脑病分期•Ⅰ期：又叫前驱期。轻度性格改变，举止反常。如有的病人寡言不语，有的多语；平时非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣冠不整，或随地吐痰，随处大小便、脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。此期一般无神经体征，多无扑翼震颤。脑电图无明显异常，波的频率可减少。Ⅱ期：又叫昏迷前期。以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。定向力和理解力减低，如对人员的姓名、年龄、自己居住何处、当时是什么时间概念模糊；不能完成简单的智力动作，如1+1等于几？此物是什么形状？语言不清，书写障碍，举止反常如寻衣摸床、手舞足蹈；有时幻觉、狂躁，类似轻微精神病表现。常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图常出现异常的慢波。肝性脑病的分期•Ⅲ期：又叫昏睡期。木僵、昏睡为主。病人大部分时间处在昏睡中，呼之可醒，然后又入睡，答话不准、幻觉。如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经病理征陆续出现。脑电图出现明显异常的日波和三相慢波。Ⅳ期：又叫昏迷期。病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不能引出扑翼震颤。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，脑电图出现S波。重型肝炎的分期•早期：消化道症状；进展迅速或严重的黄疸；出血；未出现感性脑病、腹水。•中期：早期+Ⅱ度以上肝性脑病和/（或）腹水；出血。•晚期：中期+并发症；Ⅲ度以上肝性脑病；严重出血倾向淤胆性肝炎临床表现•又名毛细胆管炎性肝炎。慢性肝炎、肝硬化基础上急性起病，肝内梗阻性黄疸（2-4个月或更长）的表现（肝大、皮肤瘙痒、粪色变浅），消化道症状轻。CB、TB、γ-GT、ALP升高，ALT、AST可无明显升高，凝血轻微异常。碱性磷酸酶ALP：女性，1-12岁小于500U/L；大于15岁40-150U/L；男性，1-12岁小于500U/L；12-15岁，小于750U/L；大于15岁，40-150U/L。γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）：3～50U/L（梗阻、肝癌、酒精肝）•早期可无症状、体征，诊断需影像、病理•①活动性肝硬化：慢性肝炎活动的表现，乏力，黄疸，消化道症状明显，ALT升高，胆红素、白蛋白下降，伴门脉高压表现。•②静止性肝硬化：无肝脏炎症表现，症状轻或无，可有上述体征。肝炎后肝硬化临床生化指标1分2分3分肝性脑病（级）无1－23－4腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）3434－5151白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）44-66ChildPugh分级A级：5－6分手术危险度小，预后最好，1~2年存活率100%~85%；B级：7－9分手术危险度中等，1~2年存活率80%~60%；C级：≥10分手术危险度较大，预后最差，1~2年存活率45%~35%。白蛋白：新生儿白蛋白正常值范围为28～44g/L，14岁后白蛋白正常值范围为38～54g/L，成人白蛋白正常值范围为35～50g/L，60岁后白蛋白正常值范围为34～48g/L。凝血酶原时间(prothrombintime,PT)：正常值为11-14秒特殊类型肝炎•小儿：黄疸型，甲肝多见。前期短，消化道、呼吸道症状明显，肝、脾大。病情轻，病程短。•老人：重型肝炎比例高，预后差。•孕妇：病情重，多见产后大出血，易进展为肝衰竭，死亡率高。并发症•肝内伤肝：脂肪肝，肝硬化、肝细胞癌•肝外炎症、功能障碍：胆管炎、胰腺炎、甲亢、糖尿病、贫血、肾小球肾炎、心肌炎•重症肝炎并发症：肝性脑病上消化道出血肝肾综合征感染实验室检查•血常规急性肝炎初期白细胞总数正常或升高；黄疸期正常或降低，淋巴细胞相对增多；重型肝炎白细胞增多，红细胞减少；肝炎肝硬化合并脾亢者，三系减少。尿常规尿胆红素尿胆原溶血性黄疸—+肝细胞性黄疸++梗阻性黄疸+—肝功检测--正常值血氨：20～60μmol/L甲胎蛋白(AFP)＜30μmg/L凝血酶原活性(PTA)75%～100%凝血酶原时间(PA):12-14秒铁蛋白(SF):男性约80-130ug/L女性约35-55ug/L前白蛋白(PA):正常值：25-38ug/dl胆碱酯酶：比色法：130～310U/L血清总胆汁酸(TBA)10μmol/L血清总蛋白：60-80g/L•血清白蛋白：正常情况:35~50g/L•血清球蛋白：正常情况:20~40g/L•白蛋白/球蛋白比值(A/G)：1.5-2.5：1•丙氨酸氨基转移酶(ALT)：5-40U/L•门冬氨酸氨基转移酶(AST)：8-40U/L•DeRitis指数（AST/ALT）1.15•碱性磷酸酶AKP/ALP：40-110U•谷氨酰转肽酶γ-GT：3～50U•总胆红素(TCB)：1.71～17.1μmol/L•直接胆红素(CB)：0～3.42μmol/L•间接胆红素(UCB)：1.71～13.68μmol/L肝功能检查•1、血清酶检查•ALT：判定肝功能重要指标，反应肝细胞的炎症活动程度•重型肝炎可出现胆-酶分离•ALT升高程度与临床分度的关系轻度正常＜ALT＜正常值3倍以内中度升高3-10倍重度高于10倍肝功能检查•AST:升高提示病情持久且较严重，与肝病严重程度正相关。急性肝炎+AST持续高水平=转为慢性可能大肝功能检查•γ-GT：与肝炎和纤维化有关，见于肝炎、肝癌、梗阻性黄疸、酒精性肝损害•ALP:肝病（胆汁淤积）、骨病•LDH（乳酸脱氢酶）:肝病、肌病•CHE（血清胆碱酯酶）：随肝损伤加重而降低，提示肝功能合成功能减弱•2、血清胆红素检查•判定肝损伤程度的重要标准•CB在TBiL中的比例可反映淤胆的程度•重型肝炎患者----胆-酶分离现象3.血清蛋白检测白蛋白球蛋白A/G见于：慢性肝炎、肝硬化、亚急性和慢性肝衰竭•PTA：＜40%提示肝功能严重受损—肝衰竭＜20%提示预后不良•血氨：肝衰竭—血氨升高—肝性脑病•血糖：重型肝病，＞40%患者血糖降低•血浆胆固醇：胆固醇越低，预后越差梗阻时可升高•（四）甲胎蛋白（AFP）•明显升高---HCC•升高---肝细胞再生—预后良好•（五）肝纤维化指标•透明质酸、层黏连蛋白、胶原等•（六）肝炎病毒标记物•（七）影像学检查•（八）病理学检查—确诊金标准肝功检测--正常值•血清总蛋白：60-80g/L•血清白蛋白：正常情况:40~55g/L•血清球蛋白：正常情况:20~30g/L•白蛋白/球蛋白比值(A/G)：1-2.5∶1•丙氨酸氨基转移酶(ALT)：5-40U/L•门冬氨酸氨基转移酶(AST)：8-40U/L•碱性磷酸酶AKP：40-110U•谷氨酰转肽酶γ-GT50U•总胆红素(TCB)：1.71～17.1μmol/L•直接胆红素(CB)：0～3.42μmol/L