24例室间隔缺损的外科治疗

24例先天性室间隔隔缺损手术治疗分析冯世军郭伟（河南省驻马店市中心医院胸心胸外科，驻马店463000）摘要:目的总结先天性心脏病室间隔缺损的外科手术治疗及术后处理的经验。方法2004年12月～2010年12月我院手术治疗VSD24例,男15例,女9例,年龄3～24岁,平均12岁。均在低温体外循环下手术,必要时应用深低温低流量及改良超滤技术。直视缝合3例,补片修补21例。结果本组术后无死亡。术后并发症6例，发生率25%，其中其中低心排1例，心律紊乱2例，肺不张1例，肺炎2例，术后早期复查彩超，除1例有少量残余分流外，心功能及瓣膜关闭均正常，所有患儿均痊愈出。结论室间隔缺损;一旦确诊,应尽早手术,术中减轻体外循环损伤、注重脏器功能保护，术后加强呼吸道的管理、预防低心排和肺动脉高压危象的发生是降低并发症减少死亡率的关键。关键词:先天性心脏病;室间隔缺损,手术治疗Thesurgicaltreatmentofcongenitalventricularseptaldefectin24patientsGuoweiFengshijun(DepartmentofCardiothoracicSurgery,ZhumadianMunipicalCentralHospitalofHenanprovince,Zhumadian,463000,China)[Abstract]Objective:Toreviewtheclinicalexperienceofthesurgicaltreatmentofcongenitalventricularseptaldefect(VSD)Methods:FromDec.2004toDec.2010,24caseswereoperatedonfortheirVSD.Theiragesrangedfrom3to24years(8±4year).AllpatientsunderwentVSDrepairunderhypothermicanaesthesiawithcardiopulmonarybypass.Ifnecessary,deephypothermicandlowflow,improvedsuperfilterwasused.3caseswererepairedwithdirectstitchclosureand21withpatchclosure.SubpulmonaryVSDshouldberepairedearlytopreventaorticinsufficiency..Results:Therewasnodeathafteroperation.Therewere6casesofpostoperativecomplications,withtheincidencerateas25%.Andthecomplicationsincludedlowcardiacoutputsyndrome(1cases),arrhythmia(2cases),andatelectasis(1cases)pneumonia(2cases),Intheearlyphaseafteroperation,allcaseswerecheckedbycolorultrasoundandfoundthatheartfunctionandvalveclosurewereallnomalexcept1caseswithslightresiduedifflunce,Allpatientsweredischargedafterfullrecovery.Conclusions:Ventricularseptaldefectshouldbeoperatedonasearlyaspossible,Duringtheoperation,extracorporealcirculationlesionshouldbealleviated,viscerafunctionsportected,andafteroperation,thecontrolofrespiratoryductstrengthened,andlowcardiacoutputandhighpressureofpulmonaryarteryprevented,whicharethekeystodecreasethecomplicationsandmortality.[Keywords]:Congenitalheartdisease;Ventricularseptaldefect,Operativetreatment.室间隔缺损(VSD)是最常见的先天性心脏病之一，缺损较小的室间隔缺损临床明显症状少，体检发现心脏杂音。缺损较大的VSD合并肺动脉高压的患者，常因严重营养不良、反复肺炎、顽固心衰等并发症而死亡。2004年12月一2010年12月我院手术治疗室间隔缺损24例，无死亡病例，取得良好的效果，现总结报道如下：1临床资料和方法1.1一般资料本组24例，男15例，女9例，年龄3岁一24岁，平均年龄16岁，本组除10例患者因体检发现心脏杂音,无明显症状外,4例术前均有反复呼吸道感染、肺炎、心衰病史。其余患者术前均有不同程度运动后心悸、气促,其中活动后口唇青紫2例，术前心功能Ⅰ级6例,Ⅱ级15例,Ⅲ级以上3例，查体胸骨左缘第3、第4肋间均可闻及Ⅲ-Ⅳ级吹风样收缩期杂音。X线胸片均示肺血增多、左心室与右心室不同程度增大。右心室肥厚16例,术前有肺动脉高压9例,肺动脉压值26～74mmHg,平均(38.8±8.9)mmHg,超声心动图提示合并三尖瓣关闭不全15例,二尖瓣关闭不全6例,在全部病例中，室间隔缺损均为单发，膜周型VSD15例，肺动脉瓣下3例，室缺直径0.7-2.5cm，平均1.2士0.4cm,主动脉肺动脉直径比0.38-0.88，平均为0.54士0.13。2例合并房间隔缺损(ASD),1例合并动脉导管未闭(PDA)。1.2手术方法采用静脉复合麻醉，经鼻气管插管。右侧颈内静脉或锁骨下静脉放置双腔静脉插管，左侧挠动脉留置动脉导管直接测压。均采用膜肺，超滤2例。24例均为中低温中等流量体外循环，采用小预充(350-500m1)，要求CPB中的HCT达25%-30%,晶胶比达1:0.3-0.4。体外循环时间50-75min，平均40士16.4min，主动脉阻断时间24-63min，平均35.8t10.6min，术中心肌保护均采用高钾冷晶体停搏液(4oC)主动脉根部机器限压顺灌，灌注压40-50mmHg。1.3手术方法常规胸部正中切口，体外循环下矫治。全部使用涤纶补片连续缝合修补VSD，合并ASD直接或心包补片修补，合并PDA在并行循环开始后即游离、结扎之。1.4术后处理手术后合并肺动脉高压者适当延长呼吸机辅助时间,依病情微量泵输注小剂量多巴胺、多巴酚丁胺,应用硝普钠或硝酸甘油,降低肺血管压力。术前心功能差、心脏大或有心律失常者,常规应用利多卡因或乙胺碘夫酮预防和治疗心律失常。窦性心动过缓者,行心外膜起搏或静脉滴注异丙肾上腺素。2.结果本组患者无手术死亡,术后住院时间9-25天，平均10.4士4.2天，ICU停留时间1-5天，平均2士1.4天，术后呼吸机支持时间10--103h，平均(24.9士36.2)h。术后并发症6例，发生率25%，其中低心排1例，心律紊乱2例，肺不张1例，肺炎2例，X线摄片心胸比例明显缩小,复查心脏超声1例有少量残余分流出现,三尖瓣关闭不全和肺动脉压力均有不同程度减轻。所有患者术后痊愈出院。3.讨论3.1正确选择手术时机手术适应证:室间隔缺损一经确诊,应根据患者的年龄、症状、缺损大小、部位、分流量大小,心脏形态学的变化以及患者对手术耐受的估计来决定手术。总的原则是一旦确诊,有症状及心脏形态学变化,应尽早手术。手术时机的选择对于症状不明显，缺损直径0.5cm的VSD，因还有自然闭合的可能[1]，可在3岁后于学龄前手术。本组10例术中缺损小，无明显临床症状，手术时间较晚。最大年龄为24岁，Backer等[2]认为，缺损0.5cm的VSD，自然闭合的可能性很小，而且随着年龄的增长，VSD存在的左向右分流，可以使心脏扩大，心功能受影响，应该尽早手术治疗，本组14例为缺损直径0.5cm以上者。2例症状明显，反复肺部感染，心功能不全，经纠正心功能后早期进行了手术。大型VSD(缺损直径超过主动脉根部半径)，由于左向右分流量大，肺血多，极易在早期出现肺动脉高压(PH)，在婴儿期容易出现反复肺部感染，心功能不全，喂养困难，营养不良等，严重影响患儿生长发育，有文献报道2岁内的自然死亡率高达25%-59%［3］。随着外科手术、麻醉、体外循环技术及术后监测水平的提高，小儿单纯VSD的外科手术死亡率低于1%，但在小年龄、低体重患儿，病死率仍较高，文献报告死亡率可达10%左右［4］,VSD合并PH,2岁前手术治疗，有部分出现继发性肺小动脉损害，造成不可逆病变，而1岁以下的重度PH者，术后肺血管均可降至正常水平[5]。因此目前主张积极手术的病例报道逐渐增多，也取得较好的效果[6]。3.2加强体外循环管理，改善心、脑等脏器保护技术．本组均选用膜肺，尽量实施小预充(350-500m1)，较高的HCT(25%-30%)和胶体渗透压(1:0.30.4胶晶比)，使能适应高氧代谢需要，缓解血浆胶体渗透压低引起组织水肿。提倡与温度匹配的足够灌注量，减轻脑损伤，本组温度30-37℃时流量170--220ml(kg.min),28oC时120-140ml/(kg.min)、25℃时100-120m1/(kg.min).其动脉血气及血乳酸测定显示组织灌注良好。本组采用冷晶体心肌保护方法，主动脉根部灌注压40--50mmHg，全组病例主动脉开放后均自动复跳无严重心律紊乱。超滤减轻组织水肿，利于术后脏器功能保护，减少库血应用，本组大都采用改良超滤，若转流中HCT25%加用常规超滤，若CPB时间90min则加用平衡超滤。3.3提高手术操作技术，缩短体外循环时间手术操作要轻柔精细，术中应避免过度牵拉造成心肌损伤，除肺动脉瓣下VSD采用肺动脉切口外，余都经右心房切口修补VSD，术后无一例发生溶血、栓塞、感染及心包片假性瘤等并发症，也无大的残余分流发生。VSD后下缘应从右心室面超越浅缝，避免损伤传导束。缺损修补完毕后常规检查三尖瓣关闭情况，尤其肺动脉高压患者，三尖瓣关闭良好对右心功能的保护十分重要。3.4重视术后处理，有效防治并发症呼吸道的管理是监护的重点。呼吸道并发症发生率高，本组共发生5例，占20.8%，与术前有大量左向右分流，存在严重肺炎和肺动脉高压有关。对于肺不张、肺水肿患者加用PEEP治疗，最佳PEEP的选择以达到最大肺顺应性、最佳氧和且无循环不良影响和气胸产生为原则;对于术前有肺炎的患者尽量根据气管导管内痰培养结果来选择抗生素。预防低心排和肺动脉高压危象。术后应用力月西0.1-0.3mg/(kg·次)，保证患者绝对安静。常规使用血管活性药物如多巴胺5-10ug(kg.min)、多巴酚丁胺5-10ug/(kg.min)或磷酸二醋酶抑制剂米力农0.5-1ug/(kg.min)、硝普钠0.5-1.0ug/(kg.min)等除增加心肌收缩力外，还可降低体、肺循环阻力，改善心室舒张功能。有低心排倾向者，早期加用小剂量的肾上腺素。合并重度肺动脉高压者常规应用前列腺素E,(P-GE,)20-30ng/(kg.min)选择性扩张肺动脉，同时有抑制血小板聚集、炎症介质释放、增加氧运等特点，可降低肺动脉压力，减轻右心负荷，使右心功能得到改善。另外应注意纠正缺氧、酸中毒和电解质紊乱，加强雾化，勤吸痰，保持呼吸道通畅等综合治疗。术后营养支持也十分重要，尤其在使用呼吸机期间，要有足够的热量和蛋白质，提高呼吸机做功效应，通常术后1-2天即应营养支持，一旦肠功能恢复可进食，必要时可以输注脂肪乳、白蛋白、血浆等。参考文献[1]KirklinJW,Barratt-BoyesBG.Cardiacsurgery.2ndEd.NewYork:Chu