2糖代谢紊乱的生物化学检验

糖代谢紊乱的生物化学检验掌握糖尿病的概念、诊断标准及分型；血糖及OGTT概念、实验原理、操作方法和临床应用；GHb和GSP测定方法学特点、测定原理和临床应用熟悉血糖的来源、去路及调节机制；熟悉胰岛素测定及胰岛素释放试验的临床应用；C-肽测定及C-肽释放试验的临床应用；其他体液葡萄糖测定的方法学特点和临床应用具有糖类物质检测的能力：能正确采集血液、尿液及其他体液标本，熟悉各种标本处理要求；具有独立的糖尿病检测操作能力本章学习要求重点讨论糖尿病引起的高血糖症及其相关的实验室检验指标常用的检测指标有：①血糖浓度测定；②口服葡萄糖耐量试验；③糖化血红蛋白测定；④糖化血清蛋白测定；⑤胰岛素测定及释放试验；⑥C-肽测定及C-肽释放试验；⑦酮体、乳酸测定这些检验指标在糖尿病的病因分类、临床诊断、疗效评估、病情观察及并发症的鉴别诊断方面具有重要的价值本章主要内容糖是自然界含量最为丰富的一大类有机化合物，其化学本质为多羟醛或多羟酮类及其衍生物或多聚物。植物含量最多约为85%-95%。人体内的糖主要指葡萄糖、糖原。糖的分类按其水解产物可分为四类。(四)结合糖(glycoconjugate)(一)单糖(monosacchride)(二)寡糖(oligosacchride)(三)多糖(polysacchride)葡萄糖(glucose)果糖(fructose)半乳糖(galactose)核糖(ribose)麦芽糖(maltose)乳糖(lactose)蔗糖(sucrose)淀粉(starch)糖原(glycogen)纤维素(cellulose)糖脂(glycolipid)糖蛋白(glycoprotein)第一节概述一、血糖及血糖浓度的调节血糖及血糖水平的概念:血糖（BG）：指血液中的葡萄糖。血糖水平：即血糖浓度。正常成人空腹血糖（FPG）浓度为3.89~6.11mmol/L。血糖3.89-6.11mmol/L(70-110mg/L)消化吸收分解糖异生食物糖类肝糖原非糖物质尿糖血糖8.9~10mmol/L其他糖类衍生物血糖来源非糖物质氧化分解合成转换转换能量、CO2、H2O糖原（肌肉、肝脏等）胰髙糖血素促进糖原分解和糖异生作用胰岛素促进细胞对葡萄糖的摄取和糖原合成、抑制糖异生血糖去路血糖浓度的调节二、高糖血症与糖尿病糖尿病（diabetesmellitus,DM）定义：是一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病，是由胰岛素相对或绝对不足，或利用缺陷引起。临床特征：血糖持续升高，甚至出现糖尿。长期患有糖尿病常伴有脂类、蛋白质代谢紊乱、水、电解质紊乱及酸碱平衡紊乱，甚至出现一系列并发症如眼、肾的微血管病变及神经病变，重者可致死亡。发病机制1、胰腺β细胞的自身免疫性损伤2、机体对胰岛素的作用产生抵抗临床表现“三多一少”多饮、多食、多尿、体重减轻。多吃多喝多尿体重减轻（一）糖尿病分型及特点（二）糖尿病的诊断标准（P119)标准四：糖化血红蛋白≥6.5%三、其他糖代谢紊乱（一）低血糖症1、概念：低血糖症是指血糖浓度低于参考值下限时临床出现一系列因血糖浓度过低引起的症候群。发病原因：来源＜去路①激素效应：升血糖激素缺乏，降血糖激素过剩。②肝病变：肝功严重损伤致肝糖原减少和糖异生严重障碍。③长期饥饿或剧烈运动时代谢率增加，血糖消耗过多。分类：低血糖症空腹性低血糖刺激性低血糖反应性低血糖症外源性低血糖症酒精性低血糖症半乳糖性低血糖症餐后性低血糖症WHO规定的低血糖症诊断标准是：1、具有低血糖的症状；2、发作时血糖≤2.8mmol／L(50mg／d1)；3、服糖(即碳水化合物)后可使症状迅速缓解。（三）低血糖症空腹血糖2.78mmol/L(50mg/dl)临床表现：战栗、多汗、恶心、心跳加速、轻度头昏头痛、饥饿、上腹不适。当血糖1.11mmol/L或1.67mmol/L(20mg/dl或30mg/dl)时，引起严重的神经系统功能障碍。（二）先天性糖代谢障碍糖代谢的先天性障碍是由于糖代谢相关酶类先天性异常或缺陷，导致某些单糖或糖原在体内贮存。多数为常染色体隐性遗传，患者症状轻重不等，可伴有血糖水平降低。半乳糖代谢紊乱果糖代谢紊乱戊糖代谢紊乱糖原贮积症第二节糖代谢紊乱的检验空腹血糖餐后2小时血糖葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白糖化血清蛋白与糖化白蛋白胰岛素及C肽胰岛素原酮体丙酮酸及乳酸尿微量白蛋白一、体液葡萄糖空腹血糖（FPG）：是在隔夜空腹（至少8-10h未进任何食物）后，早餐前采血所测定的葡萄糖浓度，为糖尿病最常检测的指标，反映胰岛B细胞功能，代表基础胰岛素的分泌功能。随机血糖（RBS）：指任意时间抽取血液作为标本所测定的葡萄糖浓度。一、体液葡萄糖无机化学法特异性差，淘汰。有机化学法干扰因素多，试剂有毒副作用，少用。酶法常用方法（一）标本的采集与处理空腹静脉采血。血清和血浆。抗凝剂最好选择草酸钾-氟化钠抗凝剂。（二）测定方法（一）无机化学法：Folin-Wu法，基于葡萄糖醛基的还原性（二）有机化学法：邻甲苯胺法、联苯胺法、氨基联苯法等Cu2+OH-Cu+Glu磷钼酸显色邻甲苯胺+Glu葡萄糖基胺希夫氏碱蓝绿色化合物缩合脱水分子重排特异性差干扰因素多（三）酶法（1）己糖激酶法（HK法）（2）葡萄糖氧化酶法（GOD法）（3）葡萄糖脱氢酶法（GDH法）葡萄糖＋ATPＨＫ葡萄糖-６-磷酸＋ADP葡萄糖-6-磷酸＋NADP＋G-6-PD６-磷酸葡萄糖内酯+NADPHNADPH在340nm有吸收峰，其吸光度增加与标本中的葡萄糖浓度成正比。本法特异性高，灵敏度高，干扰因素少，适用于自动化分析，特别适用急诊应用，为葡萄糖测定的参考方法，但是试剂较贵。１、己糖激酶法（ＨＫ法）原理评价2、葡萄糖氧化酶法(GOD)原理葡萄糖＋O2+H2OGOD葡萄糖酸内酯＋Ｈ2O22Ｈ2O2+4-氨基安替比林+酚POD红色醌类化合物+Ｈ2O+O2红色醌类化合物在505nm有吸收峰，其吸光度增加在一定范围内与标本中的葡萄糖浓度成正比评价1.操作简单，特异性较高，是血糖测定的首选方法2.GOD-POD法线性范围可达成19mmol/L，回收率94%～105%,变异总数为0.7%～2.0%，准确度和精密度都能达到临床要求，操作简便，可用于自动生化仪。是我国临检中心目前新推荐的常规方法葡萄糖＋NAD＋D-葡萄糖酸内酯+NADHNADH生成量在一范围内与标本中葡萄糖浓度成正比关系。在340nm处增高的光密度可以对该酶（GDH）活性或其底物（葡萄糖）进行定量分析。用GDH法测定葡萄糖，不仅特异性高，且只需GDH一种酶参与，一步完成，因而被人们广泛接受和应用。但是胆红素和血红蛋白含量高时可影响测定结果。脂血标本需做对照管。3.葡萄糖脱氢酶法（GDH）GDH原理评价空腹血糖：3.9～6.1mmol/L随机血糖：≤7.8mmol/L）肾糖阈：8.88mmol/L，血糖高于此值出现糖尿。临床意义：1.血糖升高：主要见于糖尿病（DM）2.血糖降低：生理性病理性3.药物影响（三）血糖测定参考区间与临床意义二、餐后2小时血糖（2hPG)口服75g无水葡萄糖或吃100g面粉制成的馒头或方便面（含糖量相当于75g无水葡萄糖）从吃第一口饭的时间计算，抽取2小时后的血液作为样本进行检测，了解胰岛的储备功能。7.8mmol/L检测方法参考区间①反映胰岛β细胞的储备功能，即进食后胰岛β细胞分泌胰岛素的能力。②若餐后2小时血糖11.1mmol/L，则易发生糖尿病眼、肾、神经等慢性并发症。③餐后2小时血糖能较好地反映进食量及使用的降糖药是否合适。④诊断糖尿病的另一种的重要方法⑤心血管疾病死亡的独立危险因素⑥糖化血红蛋白的主要决定者，二者高度相关临床意义是诊断糖尿病的另一种重要方法。简化的葡萄糖耐量实验缺点：部分患者口服糖后血糖高峰不在2小时。而是在1小时后。评价耐糖现象：正常人口服或注射一定量葡萄糖后血糖暂时升高,并刺激胰岛素分泌增多,促使大量葡萄糖合成糖原加以贮存,在短时间内血糖可降至空腹水平,这种现象称为耐糖现象。糖耐量增加：空腹血糖值正常或偏低，口服糖后血糖浓度上升不明显，耐量曲线平坦。多见于内分泌功能低下，如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能低下和垂体功能低下糖耐量降低：血糖增高幅度高于正常人，回复到空腹水平的时间延长。如：糖尿病；甲亢、垂体机能亢进、肾上腺机能亢进；胰腺炎、胰腺癌；严重肝病和糖原累积病。三、葡萄糖耐量试验（GTT)口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）三、葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验：（GTT）：口服或静脉给予受试者一定负荷量的葡萄糖后，通过测定不同时间的血糖浓度，了解受试者的血糖调节能力。1、空腹血糖水平在临界值（6～7mmol/L)而又疑为糖尿病患者；2、空腹或餐后血糖浓度正常，但有发展为糖尿病可能的人群；3、以前糖耐量异常的危险人群；4、妊娠性糖尿病（GDM)的诊断；5、临床上出现肾病、神经病变和视网膜病而又无法做出合理解释者；6、作为流行病学研究的手段。OGTT试验适应证：试验前三天，受试者每日食物中糖含量不应低于150g，且维持正常活动．影响试验的药物应在三天前停用，受试前应空腹10～16h.坐位取血后5分钟内饮入250ml含75g无水葡萄糖的糖水(妊娠妇女用量为100g，儿童按1.75g/kg体重给予，不超75g。)后每隔30分钟取血1次，共4次。必要时可延长时间，可长达服糖后６小时,分别进行血糖测定。采血同时，每隔1小时留取尿液作尿糖试验。整个过程不可吸烟、喝咖啡、喝茶或进食。根据5次血糖水平绘制糖耐量曲线。OGGT方法：ＷHＯ标准化空腹血糖＜6.1mmol／Ｌ；服糖后30～60分钟血糖升高达峰值，一般＜10mmol／Ｌ；2hPG≤7.8mmol／Ｌ。同时测定上述各时间的尿糖均为阴性。参考区间OGTT结合FPG结果可协助糖尿病的诊断及相关状态的判定。1.FPG＜6.1mmol/L，2hPG＜7.8mmol/L为糖耐量正常（NGT）2.FPG6.1～7.0mmol/L，2hPG＜7.8mmol/L为空腹血糖受损（IFG）3.FPG＜7.0mmol/L，2hPG在7.8～11.1mmol/L为葡萄糖耐量减退（IGT），临床上称为亚临床或无症状性糖尿病4.FPG≥7.0mmol/L，2hPG≥11.1mmol/L为糖尿病性糖耐量（DM）实验结果判定临床意义①诊断GDM②诊断IGT③有无法解释的肾病、神经病变或视网膜病变，其随机血糖7.8mmol/L④人群筛查，以获取流行病学数据。GDM的危害：致先天性胎儿畸形及胎儿死亡多于正常孕妇需要筛查的人群：肥胖、直系亲属有糖尿病、有流产、滞胎或畸胎病史的孕妇，宜进行OGTTGDM的筛查方法：在妊娠24～28周内，测定口服50克葡萄糖1小时后的血糖浓度。若为7.0mmol/L以上者，则提示有妊娠性糖尿病的可能性，这些妇女应进一步作OGTT妊娠期糖尿病（GDM）的筛查与诊断1.概念：在长时间、高浓度血糖存在的条件下，血红蛋白与葡萄糖进行非酶促反应结合的产物，他们的糖基化位点是血红蛋白β链N末端的缬氨酸残基。2.种类HbA1a1、HbA1a2、HbA1b、HbA1C（与葡萄糖结合糖基化量最多，占70%-90%）HbA0、Pre-HbA1C3.糖基化的特点：（1）过程缓慢且不可逆（2）生成量与血糖浓度成正比（3）其含量水平与短期血糖波动无关，可反应过去6-8周的平均血糖水平四、糖化血红蛋白检测方法离子交换层析法使用离子交换高压液相色谱(HPLC)是HbAlC检测的金标准，是目前精密度、准确性最高的方法。电泳法亲和层析法免疫化学法酶法参考区间HbA1C4%-6%(HPLC法）临床意义是糖尿病近期病情控制好坏的最有效和最可靠的指标4%--6%血糖控制正常6%--7%血糖控制比较理想7%--8%血糖控制一般8%--9%控制较差，需注意饮食结构及运动，在医生的指导下调整治疗方案9%血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素，可能引发糖尿病性肾病、动脉硬