窝沟封闭、预防性充填和ART

窝沟封闭、预防性充填和ARTPitandFissureSealant,PreventiveResinrestorationandAtraumaticRestorativeTreatmentPart1PitandFissureSealant第一节窝沟与龋病TheRelationshipofPitandFissurewithCaries一、乳牙及年轻恒牙的窝沟与龋病的关系１窝沟的形成牙釉质牙本质２窝沟解剖形态及龋患特点二、窝沟对儿童龋病的影响第二节颌面龋的预防方法及评价ThePreventiveMeasuresonOcclusalSurfaceCariesandtheEvaluationonTheirEffect一、窝沟龋早期的预防方法1923年，ThaddeusHyatt－预防性充填法(prophylacticodontoplasty)1929年，Bodeckre－窝沟磨除法(prophylacticodontotomy)二、窝沟封闭窝沟封闭又称点隙裂沟封闭，是指不去除咬合面牙体组织，在其上涂布一层粘结性树脂，保护牙釉质不受细菌及代谢产物侵蚀，达到预防龋病发生的一种有效防龋方法。窝沟封闭的起源1955年Buonocore对酸蚀作用的研究60年代初，氰基丙烯酸酯和聚氨基甲酸乙酯性能差，可被口腔细菌分解60年代后期，双酚A和甲基丙烯酸缩水甘油酯或双酚A二缩水甘油醚环氧与甲基丙烯酸反应而成（Bis-GMA）不易脱落，结合力强既有甲基丙烯酸树脂迅速聚合的特点，又有环氧树脂聚合收缩小的特点窝沟封闭剂的发展•第一代：365nm紫外光固化封闭剂•第二代：自凝或称化学固化封闭剂•第三代:430－490nm可见光固化剂•第四代：含氟和释放氟的封闭剂第二节窝沟封闭的临床应用TheClinicalApplicationofPitandFissureSealant一、窝沟封闭的适应证1深窝沟，特别是可插入或卡住探针的2其它牙齿，特别对侧同名牙患龋或有患龋倾向；3牙齿萌出后达到合平面即适宜作窝沟封闭，一般是萌出后４年之内。４年龄选择：乳磨牙3－4岁，第一恒磨牙6－7岁，第二恒磨牙、双尖牙11－13岁为最适宜封闭时间。三、封闭剂的组成、类型与特点1窝沟封闭剂的组成•树脂基质：封闭剂主体成分•稀释剂：活性单体，降低树脂粘度•引发剂：固化•辅助剂：溶剂、填料、氟化物、染料•二缩三乙二醇双甲基丙烯酸酯•甲基丙烯酸缩水甘油酯稀释剂：甲基丙烯酸甲酯引发剂:自凝引发剂：过氧化苯甲酰（BPO)和芳香胺光固引发剂：•紫外光固化引发剂：安息香醚类•可见光固化引发剂：a－二酮类光敏剂2封闭剂的类型与特点光固化依照固化方式自凝固化紫外光固化封闭剂：波长356nm，其光波密度不够且不稳定，输出光斑小，能量低于10mu/cm，由于材料表面过多吸收紫外光，阻止深部封闭剂完全固化，对人体也有一定危害作用。可见光固化封闭剂：波长430-490nm优点：光固合成树脂有较大抗压强度和光滑的表面，固化深度大，涂布时间易掌握，需时短，操作方便，可克服自凝固化时易产生气泡的现象及固化过快或太慢的缺点。缺点：需特殊设备－光固化机，要增加花费自凝固化封闭剂：不需要特殊设备，花费较小，但操作需要熟练，调拌后及时涂布，负责影响封闭质量。四、酸蚀法酸蚀目的：使牙釉质表面脱矿均匀，与树脂的结合力最强。酸蚀时间：一些研究表明酸蚀１５秒、３０秒和６０秒后封闭剂的粘结强度相当。但是，Ｓｙｍｏｎｓ等的研究发现，虽然酸蚀１５秒和６０秒者深部界面适应性明显好于１５秒者。而且酸蚀１５秒封闭剂界面出现较多气泡，这些气泡在表面磨损后暴露、吸水、会导致树脂基质水解。因此，认为酸蚀剂作用６０秒较好。常用时间恒牙1分钟，乳牙2分钟。最佳酸蚀浓度：磷酸为35%或37%，在临床上最常用的酸蚀剂37%磷酸有两种剂型，凝胶型和溶液型。经研究，两种剂型蚀刻牙面后，封闭剂的粘结强度和临床保留率相当。1酸蚀对牙釉质的作用酸蚀可去除牙釉质表层，使新鲜牙釉质表面产生微孔结构，增大与树脂的粘附面积。偏光显微镜下3种层次变化：酸蚀层(etchedzone)：10μm定性微孔层(qualitativeporpuszone)：20μm定量微孔层(quantitativeporpuszone)：20μm树脂突的功能：使封闭剂机械固位，围绕牙釉质晶体抵抗酸引起的脱矿，防止龋样损害沿树脂－牙釉质界面发展，阻止细菌在沟裂定居、繁殖及其营养物质进入沟裂－保护屏障2酸蚀牙釉质表面的形态蜂窝状：釉柱中心脱矿，柱间质相应完整鱼鳞状：柱间质脱矿，釉柱保留突向釉质表面花斑状：混合型酸蚀模式3种酸蚀模式四、窝沟封闭的操作方法与步骤1清洁牙面2酸蚀3冲洗和干燥4涂布封闭剂5固化6检查第三节窝沟封闭的有关问题一、酸蚀牙釉质对龋病的敏感性封闭剂脱落后，经过酸蚀的牙釉质对龋病的敏感性是否会增加？二、酸蚀牙釉质的唾液污染封闭失败最主要的原因之一是唾液对酸蚀牙釉质的污染原因之二是有油或水污染压缩空气三、早期窝沟龋的封闭临床及x线尚未发现龋损之前，窝沟深处即可能已有早期龋存在，如果封闭剂涂在这样一个牙面上，窝沟深处的龋损会发生什么变化？Part2PreventiveResinRestorationDefines:仅去除窝沟处的病变牙釉质或牙本质，根据龋损大小，采用酸蚀技术和树脂材料充填早期窝沟龋，并在颌面上涂一层封闭剂－窝沟封闭与窝沟龋充填相结合的预防性措施目的：定期检查，早期发现，及时充填，预防龋病的进一步发展。特点：只除去少量牙质，修复早期龋损，保护未预备区免患继发龋。一、预防性树脂充填的适应证1窝沟有龋损能卡住探针，2深的点隙窝沟有患龋倾向，3沟裂有早期龋迹象，4无邻面龋。二、预防性树脂充填的分类1类型Ａ需用最小号园钻去除脱矿牙釉质，用不含填料的封闭剂充填－适于小的窝沟龋或难以明确窝沟状况者。2类型B用小号或中号园钻去除龋损，洞深基本在牙釉质内，用稀释的树脂材料或含填料的封闭剂充填。三、操作步骤预防性树脂充填除了去除窝沟龋坏和使用粘结剂外，其操作步骤与窝沟封闭相同。四、其它类似方法1预防性玻璃离子充填术－Carcia-Goday采用玻璃离子代替复合树脂充填窝洞。2预防性玻璃离子树脂充填术Croll将复合树脂以1:5的重量比与一种光固化玻璃离子混合后充填窝洞。优缺点Elderton总结了应用封闭剂１５年的结果提出，封闭早期或中度龋损，有显著降低存活菌的效应。对于窝沟可疑龋，预防性树脂充填又是一种安全可靠的诊治方法。缺点是不能承受合力。Swift总结预防性树脂充填认为：应用早，可以最少量损失牙质；减少了继发龋；不需麻醉，所需机械预备少，减少了患者的不舒适；修复不需要进一步的预备。缺点是需要严格的酸蚀隔湿技术，消耗过多的临床操作时间；耐磨性和保留率有待提高。Part3AtraumaticRestorativeTreatmentART－龋齿非创伤性修复治疗技术龋洞充填技术复习•Ⅰ度龋：浅龋•Ⅱ度龋：牙本质浅龋•Ⅲ度龋：牙本质深龋•Ⅳ度龋：龋损波及牙髓•Ⅴ度龋：残根龋洞分类•单面洞•复面洞•Ⅰ类洞：凡是龋损发生在牙齿的发育点隙裂沟内者。•Ⅱ类洞：发生于后牙邻面的龋损所制备的洞形。•Ⅲ类洞：发生于前牙邻面未损伤切角的龋损所制备的洞形。•Ⅳ类洞：发生于前牙邻面并损伤切角的龋损所制备的洞形。•五类洞：发生于所有牙齿的颊（唇）、舌（腭）面近龈1/3牙面的龋损所制备的洞形。传统龋洞充填原理•抗力形：是使充填体和余留牙齿能够承受咬合力而不会破裂的特定形状。•固位形：是使充填体能保留于洞内，承受合力后不移位、不脱落的特定形状。传统充填技术的弊端•1.去除较多的牙体组织。•2.容易造成牙髓的损伤、•3.操作繁琐，设备复杂。•4.充填费用高。•5.不利于在农村及边远地区推广。一、ART定义、起源及适用范围1Defines:ART是仅使用手用器械去除龋坏组织，采用粘结性修复材料修复龋洞的防龋技术。修复材料－玻璃离子2适用范围o非工业化国家，无电力设施；o贫困地区，无力购买牙科设备；o工业化国家•儿童的龋齿充填•对钻牙有恐惧感的成人•身体或精神障碍的病人，老年人3起源Tanzania(mid1980s)Thailand(1991)Zimbabwe(1993)Pakistan(1995)二、适应证1.乳、恒牙单面龋洞未穿髓，2.乳、恒牙复面龋洞及多面龋洞未穿髓，3.患牙无牙髓炎、根尖周炎症状。ART技术不适用于•1.牙髓暴露•2.牙齿有较长时间的疼痛史•3.牙齿有明显的龋洞但手动器械不能进入•4.慢性牙髓炎及根尖周炎•5.切角缺损三、器械材料1器械•口镜、探针、镊子•锄或斧•勺形挖匙，小、中、大•玻璃板、调刀•雕刻刀(Ash6)专用型•塑料成形片•杯子及其它器械口镜•用于将光反射到手术区或间接观察龋洞，必要时用来拉开颊部或推开舌。探针•在备洞前用于探查龋损。也用来去除沟裂中的菌斑。注意不能用来插进很小的龋损，这可能破坏有再矿化能力的牙表面，也不能用于可能穿髓处探查深龋。镊子•用于夹取托盘中的棉卷、棉球到口内，也用于夹取棉球隔湿、处理、干燥牙面；以及夹持咬合纸检查和封闭的情况。锄或斧•用来扩大进入龋洞的入口，在挖出龋坏牙本质后，去除无机釉。为能进入最小的龋洞，器械刀刃的宽度接近1毫米。勺形挖器•有各种型号，是ART最常用的工具，用以去除软化的龋坏牙本质，取得进入釉牙本质界入口。根据洞型的大小，推荐在一套挖器中使用二或三种。小型•用于小龋洞，去除牙本质交界处的软龋。直径约1毫米。由于其颈部相当薄弱，容易折断，不易使用太大的力。中型•用于去除较大龋洞及髓底的软龋。其光滑面也可用于将修复材料压入小窝洞内。直径约1.5毫米。大型•直径2毫米。用于去除大龋洞及髓室底的软龋，也可用于去除修复体上过多的玻璃离子材料。雕刀•这种双头器械有两种功能。平头用于放置充填材料和修整外形。尖头用于去除多余充填材料和休整外形。雕刻刀和充填器(Ash6)专用型玻璃板和调拌刀•是调拌玻璃离子材料所必需的器具，一次性的调拌纸常与材料一同配给。用调拌纸不需清洁，节约时间。也有利于感染控制。塑料成形片•用于多面洞的邻面成形。防止形成悬突，也防止与邻牙粘连。2材料•棉卷、棉球•玻璃离子－液、粉和勺•牙本质处理剂•防水涂料•塑料成形片、T形带环、楔子•净水四、操作步骤1.隔湿2.备洞3.清洁窝洞4.修复5.医嘱1.备洞前器械与材料的准备•在备洞前应将可能用的器械与材料以合理的顺序放置，器械应按照操作的顺序放置，建议放置次序如图所示，这样操作者可以按照备洞、充填的工作程序有序地操作，不必临时去找器械，可以节省时间。2.术区隔湿•隔湿是ART操作的基本步骤。隔湿失败会影响术区视野、影响玻璃离子的有效粘结和凝固，所以隔湿是成功充填的重要因素。3.检查龋坏牙齿•在术区正确的隔湿后，能够更容易检查牙和龋坏的范围。为了更清楚地检查，可以用探针去除菌斑和沟裂内的软垢，然后用湿棉球清洁，再用干棉球擦干。4.入口制备•在龋洞洞口较小时，常常需要扩宽入口。通常使用斧形器扩大入口。将斧形器刃部置于开口处，通常该部位为窝沟的最深处，在稍加压的情况下前后旋转，使脆弱的脱矿牙釉质碎裂。这样可压碎无基釉和脱矿的牙釉质，将龋洞扩大到至少１毫米，使最小的挖器能够进入。5.去除软化的、完全脱矿的牙本质•使用挖器去除软化的牙本质，通常用挖器的匙状部绕着器械的轴转动，最重要的是用小挖器首先去除釉牙本质交界处的软化牙本质。6.洞及邻近沟裂的处理•在牙本质表面使用手用器械将导致牙本质玷污层的产生，为了提高玻璃离子与牙齿组织的粘结，必须用处理剂去除牙本质玷污层。8.修复龋洞、封闭沟裂•材料调拌好后应立即将调和的材料置于洞内，任何延误都会影响材料与牙面的化学粘结。用雕刀将材料压入洞内。ＡＲＴ用于多面洞的修复对不愿接受传统方法治疗的儿童，由于ＡＲＴ方法可避免产生害怕和紧张，可以用于多面洞充填，以阻止龋病的发展。ART用于窝沟封闭•其用于窝沟封闭的操作步骤类似于ART充填，但因不需要洞型预备，故其隔湿、清洁、处理和封闭也有不同。ＡＲＴ方法涉及使用粘结性材料充填龋洞和封闭容易患龋的窝沟。这时，ＡＲＴ