30张图理清脑干病变(代谢炎症篇)

对于解剖结构最复杂的脑干，学生时代花费了大量时间在记忆脑干核团、颅神经走向以及脑干综合症，然而迈向临床的时候才发现，课本上所学的脑干综合症是少见的；而影像学可见的脑干病变，你会或者不会，它都在那里！现将丁香园神经科学专业讨论版块内的脑干病变汇集一下，献给大家；为保证篇幅简短及阅读时间，使用大家喜欢的「MIDNIGHTS」原则将疾病分类，正文部分只给予了图及简要备注，详细影像学及鉴别诊断，大家可在论坛内或PUBMED检索。值得一提的是，虽然头颅MRI是一种可诊断疾病的选择方式，如十字征、蜂鸟征、爆米花征等分别提示多系统萎缩、进行性核上性麻痹、海绵状血管瘤等。但部分疾病的最终诊断还是需要依靠病史及辅助检查，如结核感染、快速增高的血压、免疫抑制剂使用、电解质紊乱等，分别提示结核感染、PRES、PML及CPM等。而部分疾病，尽管我们努力了，仍然无解。因时间匆忙及个人学识有限，总结未到之处还望老战友们指正及补充。M--metabolism，代谢性脑桥中央髓鞘溶解症脑桥中央髓鞘溶解症，可发生于任何年龄，儿童较少见；主要见于酗酒、营养不良、肝移植+电解质紊乱（低钠血症）的患者。临床症状在2～7天内呈进行性加重，主要表现为淡漠、四肢轻瘫、构音障碍、眼肌麻痹、吞咽困难、共济失调等。好发部位：脑桥、中脑，少见的小脑中脚。影像表现：T1WI低信号，T2WI高信号，周围区域不受累，三叉戟征。其它影像学表现：小脑及幕上区域受累，在发病24h-21天ADC降低，21天ADC等信号或增高。威尔逊病威尔逊病好发于青少年，临床表现为：神经症状（运动障碍）、消化系统症状或精神症状。主要受累部位：脑桥及基底节。影像表现：大熊猫征及小熊猫征。Wernicke脑病威尼克脑病好发于30～70岁，男性稍多。主要症状表现为眼外肌麻痹、精神异常及共济失调三联征（真正三联症少见）。影像表现：可见双侧丘脑及脑干对称性病变，急性期的典型改变是第Ⅲ脑室和导水管周围对称性T2WI高信号，6～12个月后，恢复期高信号降低或消失。乳头体萎缩是WE的特征性神经病理异常，乳头体容积明显缩小，不仅是硫胺缺乏的特殊标志，也是WE与Alzheimer病的鉴别特征。肝性脑病肝性脑病可发生于任何年龄，主要临床症状表现为无特异性精神症状及运动症状。好发位置：脑干皮质脊髓束，基本在大脑脚水平。影像表现：由于锰沉积，T1WI可见苍白球呈高信号。伴脊髓与脑干受累以及脑白质乳酸升高的脑白质病好发于儿童或青少年，主要症状表现为：缓慢进展的小脑共济失调及肢体痉挛，伴脊髓后索功能障碍等，少数可出现癫痫、学习障碍、认知能力下降以及意识障碍等。影像表现：累及脑干、脊髓的白质脑病改变，并且伴有磁共振波谱乳酸峰的显著升高。I--inflammation，炎症多发性硬化多发性硬化好发于15～45岁，以脑干病变为首发表现的临床孤立综合症常见，主要受累部位为四脑室脚；通常，脑干区域脱髓鞘病灶较小，但也有例外，如表现为肿瘤样，通常需与胶质瘤鉴别（急性病变不会出现囊变及侵袭性生长）；还需与NMOSD鉴别（OB及AQP-4，影像学表现）。NMOSD影像表现：四脑室周边和小脑角受累。急性播散性脑脊髓炎儿童及青年，通常为单相病程（有复发不能排除），以脑病为临床表现的常见于急性播散性脑脊髓炎（ADEM）。CSF：淋巴细胞30/ul倾向于ADEM；儿童患者，MOG（+）见于ADEM；OB（+）见于MS；部分表现ADEM的患者，AQP-4（+）归类于NMOSD。影像表现：脑干+小脑+基底节+丘脑常见于ADEM。在ADEM中，胼胝体及侧脑室周围病变不常见，如病变有出血则倾向于ADEM。急性坏死性脑病儿童急性坏死性脑病是一类影响婴幼儿和儿童的快速进行性脑病。临床表现：前驱感染史，癫痫发作、快速神经功能恶化及意识水平改变。影像表现：丘脑、脑干、壳核、脑室周围白质和小脑多发对称性长T2病灶，弥散受限、多发出血灶及明显病灶强化。诊断基于实验室检查及脑脊液分析，排除其他诊断。最终诊断需要靠活检证实。Bickerstaff脑干脑炎目前归类为抗GQ1b综合症，可发生于任何年龄、性别，好发于儿童及青壮年；多数起病前有感染症状；主要表现为一侧或双侧多组颅神经及长传导束受损症状及体征，伴有共济失调、意识障碍及反射亢进等。存在影像学异常表现的据报道只有1/3，因此影像学正常不能排除；可完善血清GQ1b抗体检测。影像表现：头颅MRI通常表现为桥脑及中脑上部非对称性T2WI高信号，DWI高信号，ADC值增高。神经白塞病好发于20～40岁男性，临床症状三联征：葡萄膜炎、口腔及生殖器溃疡、神经缺损体征。好发部位：中脑-间脑后部交接处；红核不受累。影像表现：急性病变--水肿及钆强化，预后佳；慢性期--脑干萎缩，无幕上结构萎缩。其它影像学发现：脑半球周围白质受累。进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病，常见于CD4200/mm3的HIV患者或细胞免疫抑制剂使用患者。影像表现：多灶性、病灶不强化、无占位效应。如果免疫重建，病灶中心ADC增高，周围ADC降低；其它好发部位：顶叶及枕叶皮层下。CLIPPERS综合征“类固醇激素治疗有效的慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥-小脑血管周围强化症（chroniclymphocyticinflammationwithpontocerebellarperivascularenhancementresponsivetosteroids,CLIPPERS）”予静脉输注大剂量皮质类固醇激素治疗（1g/天，连续治疗5天）；随后改为口服强的松60mg/天治疗。治疗后1周内，患者出现了明显的临床改善；随后，复查脑部MRI见此前的异常病灶明显改善PittockSJ,DebruyneJ,KreckeKN,GianniniC,vandenAmeeleJ,DeHerdtV,McKeonA,FealeyRD,WeinshenkerBG,AksamitAJ,KruegerBR,ShusterEA,KeeganBM.Chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids(CLIPPERS).Brain.2010Sep;133(9):2626-34.Epub2010Jul17.在大多数中枢神经系统炎症性疾病（包括伴或不伴脱髓鞘的炎症性疾病）的免疫发病机制目前仍未被充分阐明的背景下，美国梅欧诊所（分别为明尼苏达州罗切斯特市的梅欧诊所、以及佛罗里达州杰克逊维尔市的梅欧诊所）和比利时根特大学医院，通过10年间（1999年~2009年）对8例患者的研究，于2010年首次报道了一种可治性的、以脑干受累为主的、临床和影像学疾病实体的临床、影像、病理学特点；研究者们首次将其命名为“类固醇激素治疗有效的慢性淋巴细胞性炎症伴脑桥血管周围强化症（chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids,CLIPPERS）”。所有8例CLIPPERS患者中，5例为女性，3例为男性；发病年龄中位数为45.5岁（发病年龄范围：16岁~86岁）。所有8例患者均出现了亚急性起病的步态共济失调和复视。其中7例患者随后还出现了构音障碍（主要呈共济失调性构音障碍，但伴有一些痉挛性构音障碍的特点）。其中5例患者还存在面部或头皮的感觉异常或麻刺感。其它症状包括：非特异性头晕、恶心、味觉障碍、假性球麻痹性情感（病理性强哭或强笑）、耳鸣、震颤、眼震、截瘫、感觉丧失、痉挛。所有8例患者均无明显的全身性症状，亦均无体重减轻、发热、脑膜刺激征、淋巴结肿大、烦渴多饮/多尿或下丘脑功能障碍的其它症状、葡萄膜炎、口腔溃疡和/或生殖器溃疡。所有8例患者的脑部MRI均于脑桥见“胡椒盐样”斑点状和曲线状对比强化病灶这一特征性表现；延髓、小脑中脚、中脑亦可蔓延受累出现上述对比强化病灶。有3例患者的基底节和下份小脑白质、有1例患者的胼胝体、有3例患者的脊髓，亦蔓延受累出现细微的放射型分布的上述对比强化病灶。通常，距脑桥越远，病灶的数目越少、体积也越小。最大的斑点状对比强化病灶直径达9mm；但大多数斑点状对比强化病灶的直径介于1mm~3mm之间。有1例患者（患者3）最初于左侧脑桥和右侧中脑见不对称性对比强化病灶，但6个月后，对比强化病灶变得更为广泛和对称。5例接受颈髓和胸髓对比增强MRI检查的患者中，2例患者未见异常，3例患者于脊髓内亦见斑点状对比强化病灶。除上述异常外，远离脑桥的其它幕上脑白质和脑灰质结构均未发现对比强化病灶；未发现下丘脑-垂体受累；亦未发现骨质、硬脑膜及软脑膜病灶。对比强化病灶区，于T2像上呈相应的斑片状非特异性高信号。所有病灶均无明显的占位效应。2例患者接受了颅内MRA检查，另外2例患者接受了颈部和颅内常规血管造影检查；但结果均正常，未发现血管炎的证据。研究者考虑到的鉴别诊断包括：神经结节病、中枢神经系统淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿病、中枢神经系统血管炎、Bickerstaff脑干脑炎、副肿瘤性疾病、慢性血管周围性感染性病变（结核、神经梅毒、Whipple病、寄生虫感染）、胶质瘤、中枢神经系统脱髓鞘性疾病、中枢神经系统白塞病、包括朗格汉斯细胞组织细胞增生症和Erdheim-Chester病在内的组织细胞增多症。对所有8例CLIPPERS患者均进行了广泛的全身性检查，包括：全血细胞计数、肾功和肝功（所有8例患者均正常）；血沉（4例患者接受了该检查，结果均正常）；血管紧张素转换酶（7例患者接受了该检查，其中1例患者增高达74U/L（正常值：7~46U/L））；抗核抗体（6例患者接受了该检查，其中1例患者呈血清学阳性达4.8U（正常值：1U）、但双链DNA抗体呈阴性）；抗可提呈核抗原抗体（3例患者接受了该检查，结果均呈阴性；其中1例患者的SSB水平略微增高达1.1U（正常值：1.0U），该患者的抗核抗体呈阴性）；病毒、真菌、梅毒血清学检测（所有8例患者均呈阴性）。5例患者接受了针对神经自身抗体（具体包括：阳离子通道自身抗体（电压门控性钙通道（P/Q型和N型）；电压门控性钾通道；烟碱型乙酰胆碱受体（肌肉型和神经节型））；骨骼肌横纹肌抗体）；1型、2型、3型抗-神经元核自身抗体；1型、2型、Tr型浦肯野细胞胞浆自身抗体；1型抗-神经胶质细胞/神经元核抗体；脑衰蛋白反应调节蛋白-5IgG；amphiphysinIgG、谷氨酸脱羧酶自身抗体、甲状腺自身抗体）的血清学检测（4例）或脑脊液学检测（2例），均未发现神经特异性IgGs（neuralspecificIgGs）。6例患者接受了抗水通道蛋白-4抗体（NMO-IgG）的血清学检测（5例）或脑脊液学检测（1例），结果亦呈阴性。8例患者接受了胸部CT检查、3例患者接受了腹部和骨盆CT检查、2例患者接受了全身PET检查、2例患者接受了睾丸超声检查、2例患者接受了乳腺X线检查，结果均呈阴性。除脑活检外，其它病理学检查还包括：3例患者接受了眼结膜活检，1例患者接受了经支气管肺活检；上述活检结果均未见异常。电生理学评估包括：视觉诱发电位（2例）、脑干听觉诱发电位（2例）、体感诱发电位（1例）；上述检查结果均正常。所有8例患者均接受了脑脊液检查，其中4例患者被发现存在脑脊液异常，具体表现为：4例患者脑脊液蛋白水平轻度增高达47mg/dL~65mg/dL（正常参考值：15mg/dL~45mg/dL）；1例患者脑脊液细胞数增多达10白细胞/uL，其中98%为淋巴细胞；所有6例接受脑脊液寡克隆带检查的患者中，有3例患者被发现寡克隆带水平增高，其中1例患者的电泳图型（electrophoreticpattern）恢复正常；所有8例患者经脑脊液细胞学和流式细胞学检查后，均未发现恶性肿瘤细胞；7例患者接受了脑脊液真菌培养检查，2例患者接受了脑脊液Tropherymawhippelii革兰阴性球杆菌聚合酶链反应检查；结果均呈阴性。病理学检查方面：所有8例患者中，4例患者（患者1