37运动系统慢性损伤与腰椎间盘突出症

第37章运动系统慢性损伤与腰椎间盘突出症考纲要求①运动系统慢性损伤的病因、分类、临床特点和治疗原则。②常见的运动系统慢性损伤性疾病的发病机制、病理、临床表现、诊断和治疗原则。③颈椎病的定义、病因、临床表现和分型、诊断、鉴别诊断和治疗原则。④有关的解剖生理、病因、分类、发病机制、疼痛性质和压痛点。⑤腰椎间盘突出症的定义、病因、病理及分型、临床表现、特殊检查、诊断、鉴别诊断和治疗原则。一、运动系统慢性损伤概论1、病因①局部组织反复被使用，造成组织损伤并得不到及时修复；②全身疾病造成的局部组织异常紧张、痉挛；③由于环境温度变化引起局部血管痉挛，循环系统的养分供给下降，局部代谢产物积聚；④长期反复持续地重复同一个姿势，超越了人体局部的代偿能力；⑤操作中技术不熟练、注意力不集中、姿势不正确，使局部产生异常应力；⑥身体生理结构或姿态性异常，应力分布不均；⑦急性损伤后未得到正确的康复，转变为慢性损伤。2、分类分为软组织慢性伤、骨的慢性损伤、软骨的慢性损伤、周围神经卡压伤4类。①局部长期慢性疼痛，但无明确外伤史；②特定部位有一压痛点或肿块，常伴有某种特殊的体征；③局部无明显急性炎症表现；④近期有与疼痛部位相关的过度活动史；⑤部分病人有过可导致运动系统慢性损伤的姿势、工作习惯或职业史。（1）分散应力本病是由于长期不良的体位性、姿势性、职业性的局部损害所致，因此，限制致伤动作、纠正不良姿势、增强肌力、维持关节的非负重活动和适时改变姿势使应力分散，从而减少损伤性因素，增加保护性因素是治疗的关键，否则容易复发。（2）物理治疗理疗、按摩等物理治疗可改善局部血液循环、减少粘连，有助于改善症状。（3）非甾体抗炎药可减轻疼痛、消除局部炎症，可短期间断使用，长期使用会有不同程度的不良反应。（4）糖皮质激素合理、正确使用糖皮质激素局部注射，有助于抑制损伤性炎症，减轻粘连。（5）手术治疗狭窄性腱鞘炎、神经卡压综合征、腱鞘囊肿等可行手术治疗。二、颈椎病1、解剖生理概要（1）脊柱颈段的组成脊柱颈段由7个颈椎、6个椎间盘组成。第1~7颈椎的横突有孔，称为横突孔，椎动脉通过C6~C1横突孔进入颅底。颈椎椎体上缘的侧后方有嵴状突起，称为钩突。椎体下缘侧后方呈斜坡状。下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关节（Luschka关节或勾体关节，这一结构在胸、腰段脊椎并不存在。钩椎关节可防止椎间盘向侧后方突出，但当其退行变而增生时，反而可刺激侧后方的椎动脉，或压迫后方的颈神经根。（2）颈椎之间连接的特点①椎体间有5个关节相连，即椎间盘、两侧钩椎关节和两侧关节突关节；②后纵韧带在颈段较宽，其中部厚而坚实，颈部后纵韧带退变、肥厚骨化是导致椎管狭窄，脊髓受压的原因；③颈椎的棘上韧带特别坚强。（3）颈椎活动范围大颈椎活动范围在全柱中最大，从而导致关节、椎间盘、韧带的退化。（4）神经结构复杂颈丛由C1~C4的前支组成，支配颈部肌肉、膈肌，及颈、枕、面部感觉。2、病因颈椎病是因颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所导致的脊髓、神经、血管等结构受压而表现出的一系列临床症状和体征。其病因为：①颈椎间盘退行性变是颈椎病发生和发展中最基本的原因；②损伤；③颈椎先天性椎管狭窄。3、分型及临床表现根据对脊髓、神经、血管等重要组织的压迫，颈椎病分为以下四种主要类型：（1）神经根型颈椎病最常见。是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节增生肥大，压迫神经根所致。①临床症状开始为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。可有皮肤麻木过敏、上肢无力、手指动作不灵活等。牵拉患肢可发生剧烈的闪电样锐痛。②体格检查患者颈项部肌肉紧张，活动受限，上肢出现相应的感觉异常区域。牵拉试验及压头试验阳性。臂丛神经牵拉试验（Eaton试验）检查者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。压头试验（Spurling征）病人端坐，头后仰并偏向患侧，检查者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射。③X线平片显示颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎间孔狭窄等退行性改变征象。④MRI检查可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄、脊神经受压。（2）脊髓型颈椎病由于颈椎退变结构压迫脊髓所致。①临床症状表现为上肢或下肢麻木无力、僵硬、双足踩棉花感，足尖不能离地，触觉障碍，双手精细动作笨拙，不能用筷进餐，写字颤抖，夹持东西无力，手持物经常掉落。在后期出现排尿排便困难等。②体检有感觉障碍平面，肌力减退，四肢腱反射亢进，而腹壁反射、提睾反射和肛门反射减弱或消失。髌阵挛、Hoffmann征、Babinski征阳性③影像学检查X线平片表现与神经根型相似。MRI检查可显示脊髓不同程度的受压。（3）交感神经型颈椎病发病机制不清。主要表现为交感神经受刺激的症状：①交感神经兴奋症状如头痛、头晕、恶心呕吐、视物模糊、视力下降、瞳孔扩大或缩小、心率增快、心律不齐、血压升高、头颈及上肢出汗异常、耳鸣、听力下降、发音障碍等。②交感神经抑制症状如头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降、胃肠胀气等。③体检多有明确的神经定位体征。④影像学X线平片、CT、MRI检查可见一定程度的退变，但脊髓、神经结构受压多不明显。（4）椎动脉型颈椎病是由于颈椎退变，机械压迫椎动脉所致。①临床症状患者有偏头痛、耳鸣、听力减退、视力障碍、发音不清、突发性眩晕而猝倒。因椎动脉周围有大量交感神经的节后纤维，故可出现心慌、心悸、心律失常、胃肠功能紊乱等。②体检神经系统检查正常。③椎动脉造影可有阳性发现。神经根型脊髓型交感神经型椎动脉型比例50%~60%10%~15%----临床表现颈肩痛向上肢放射Eaton征阳性牵拉及压头试验+四肢乏力行走、持物不稳脊髓受压表现病理反射阳性①感神经兴奋：头痛恶心呕吐、瞳孔扩大或缩小、心率加快②交感神经抑制：头昏、流泪、心率减慢、血压下降眩晕（主要症状）头痛、视觉障碍、猝倒感觉障碍神经系统检查阴性治疗颌枕带牵引推拿按摩理疗，药物治疗无效则手术禁用颌枕带牵引禁用推拿按摩理疗，药物治疗手术治疗颌枕带牵引推拿按摩理疗，药物治疗无效则手术颌枕带牵引推拿按摩理疗，药物治疗无效则手术注意：①神经根型颈椎病上肢放射痛、压头试验及牵拉试验阳性；②脊髓型颈椎病病理反射阳性。③椎动脉型颈椎病眩晕、猝倒，神经系统检查阴性；④脊髓型颈椎病严禁牵引、推拿、按摩。4、诊断与鉴别诊断（1）诊断中年以上病人，根据病史、症状、体征、神经系统检查，结合X线平片、CT、MRI、肌电图检查等，可作出相应的诊断。（2）鉴别诊断颈椎病需与下列疾病相鉴别。①脊髓型颈椎病需与肌萎缩侧索硬化症、脊髓空洞症鉴别。肌萎缩侧索硬化症多于40岁左右发病，起病突然，病情进展迅速，常以肌无力为主要症状，一般无感觉障碍，肌萎缩以手内在肌明显。脊髓空洞症多于青壮年发病，可出现感觉分离现象，呈痛温觉消失，触觉及深感觉存在。②神经根型颈椎病颈椎退变压迫神经根，可出现与周围神经卡压综合征相似的症状，如胸廓出口综合征、肘管综合征、腕管综合征和尺管综合征等，但这些综合征均有局部的骨性和纤维卡压神经的因素。③椎动脉型颈椎病应与Meniere综合征、眼肌疾患等鉴别。椎动脉造影或磁共振成像椎动脉造影(MRA)显示椎动脉狭窄。④交感型颈椎病临床征象复杂，常有神经症表现，且少有确诊的客观依据。需除外心脑血管疾病。5、治疗（1）非手术治疗神经根型、椎动脉型、交感神经型颈椎病主要行非手术治疗，包括颈椎牵引、理疗、改善不良工作体位和睡眠姿势。（2）手术治疗脊髓型颈椎病一旦确诊，应及时手术治疗。其他三型颈椎病，非手术治疗半年无效、影响正常生活工作者；神经根性疼痛剧烈，非手术治疗无效者；或上肢某些肌肉，尤其是手内在肌无力、萎缩，经非手术治疗4~6周仍有发展趋势者，均应手术治疗。三、粘连性肩关节囊炎（肩周炎)粘连性肩关节囊炎主要痛点在肩关节周围，影响肩关节活动范围，又称肩周炎。本病因多种原因导致肩盂肱关节囊炎性粘连、僵硬，以肩关节周围疼痛、各方向活动受限为特点，尤其是外展外旋和内旋后伸活动。1、临床表现（1）自限性本病有自限性，一般在6~24个月可自愈，但60%的患者不能恢复到正常功能水平。（2）发病率发病率2%~5%，多为中老年发病，女多于男，左侧多于右侧，也可两侧先后发病。（3）肩关节活动受限肩关节各方向主动和被动活动均不同程度受限，以外旋、外展和内旋、后伸最重。逐渐出现肩部某一处局限性疼痛，与动作、姿势有明显关系。随着病程延长，疼痛范围扩大，可伴肩关节活动受限。若勉强增大活动范围会引起剧烈锐痛。严重者患肢不能梳头、反手触摸背部。夜间因翻身移动肩部而痛醒。（4）压痛点肩周痛以肩袖间隙区、肱二头肌长腱压痛为主。2、诊断根据典型临床表现及影像学检查结果，可确定诊断。（1）肩关节X线片见肩关节结构正常，可有不同程度骨质疏松。（2）肩关节腔造影容量10ml，多数5ml正常容量15~18ml)。（3）肩关节MRI见关节囊增厚，当厚度4mm对本病诊断特异性达95%。肩部滑囊可有渗出。MRI对鉴别诊断意义较大。3、治疗治疗目的为缓解疼痛，恢复功能，避免肌肉萎缩。（1）理疗早期给予理疗、针灸，适当推拿按摩，可改善症状。（2）痛点注射痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。（3）止痛剂疼痛持续、夜间难以入睡时，可给予非甾体抗炎药。（4）主动活动肩关节无论病程长短、症状轻重，均应每日坚持进行，以活动不引起剧痛为限（5）手术治疗对症状持续且较重者，以上治疗无效时，可行关节镜松解粘连。（6）原发病治疗对肩外因素所致的粘连性肩关节囊炎，除局部治疗外，还需治疗原发病。注意：①Mills试验即前臂伸肌牵拉试验，阳性提示肱骨外上髁炎（网球肘）。②Finkelstein试验阳性提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。四、腰椎间盘突出症1、定义腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部破裂，单独或连同髓核、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的原因，最常累及L4-5、L5～S1间隙，即L5、S1神经。占90%~96%。注意：①L4~5=L5,L5～S1=S1。等号左边L4~5、L5～S1指椎间隙，等号右边L5、S1指脊神经。②L4~5椎间孔出来的神经根为L4，但L4~5椎间盘突出压迫的常为L5，这是因为L4已经向神经根管转出，L5发出后经侧隐窝下行，故常受累。同理，L5~S1椎间盘突出压迫的是S1。2、病因（1）椎间盘退行性变是腰椎间盘突出症的基本原因。（2）损伤积累损伤是椎间盘退变的主要原因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤。急性外伤可作为椎间盘突出的诱发因素。（3）妊娠妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，而腰骶部又承受比平时更大的应力，增加了椎间盘突出的风险。（4）遗传有色人种本病发病率较低。（5）发育异常腰椎骶化、骶椎腰化、关节突不对称等腰骶部先天性发育异常，均会增加椎间盘的损害。3、病理及分型分型临床特点治疗膨出型纤维环部分破裂．表层完整，髓核向椎管局限性隆起，但表面光滑保守突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，但后纵韧带仍然完整手术脱出型髓核穿破后纵韧带，形同菜花状，但其根部仍在椎间隙内手术游离型大块髓核组织穿破纤维环和后纵韧带，完全突人椎管，与原间盘脱离手术Schmorl结节及绎骨突出型前者指髓核经上、下软骨终板的裂隙突入椎体松质骨内；后者指髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块保守4、临床表现（1）症状和体征病人多有弯腰劳动、长期坐位工作史。首次发作常在半弯腰持重过程中发生。发病男多于女(4~6：1)，好发于20~50岁腰痛最先出现的症状（发生率91%）坐骨神经痛下腰部→臀部→大腿后外方→小腿外侧→足跟部或足背（发生率97%）马尾神经受压大小便障碍，鞍区感觉异常（发生率0.8%~24.4%）腰椎侧突是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值腰部活动受限以前屈受限最明显（因前屈位是导致发病的重要体位），发生率约100%压痛