3宫腔镜操作规范.

宫腔镜操作规范主讲：兰州大学第二医院产科郭红宇主任医师CompanyLogo宫腔镜检查术1宫腔镜手术2宫腔镜操作规范CompanyLogo宫腔镜检查术HysteroscopicExaminationCompanyLogo宫腔镜检查术操作步骤1——检查方法（1）取截石位，常规消毒外阴及阴道，用宫颈钳夹持宫颈前唇，以探针探明官腔深度和方向，根据鞘套外径扩张宫颈，使用硬镜一般需扩张至6.5～7号。转动广角的镜子能对宫腔作出全面的观察减低杠杆式的操作，减轻患者的不适CompanyLogo（2）常用5%葡萄糖溶液或生理盐水膨宫，先排空镜鞘与光学镜管间的空气，缓慢置入宫腔镜，打开光源，注入膨宫液；压力13～15KPa（1KPa=7.5mmHg）,待宫腔充盈后，视野明亮，可转动镜体并按顺序全面观察。（3）先检查宫底和宫腔前、后、左、右壁再检查子宫角及输卵管开口，注意宫腔形态、有无子宫内膜异常或占位性病变，必要时定位活检，最后在缓慢推出镜体时，仔细检视宫颈内口和宫颈管。宫腔镜检查术操作步骤2——检查方法CompanyLogo术后禁止性生活两周，必要时给抗生素预防感染，并针对原发病进行处理。宫腔镜检查术操作步骤3——检查后处理宫腔镜下正常所见CompanyLogo子宫内膜的色泽、厚度随月经周期变化而不同增殖期子宫内膜分泌期子宫内膜宫腔镜检查术CompanyLogo宫腔镜手术HysteroscopicOperationCompanyLogo宫腔镜手术（检查室内可完成）1宫腔镜下疏通输卵口2宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验3宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠4其他节育及助孕技术宫腔镜手术CompanyLogo1宫腔镜下疏通输卵口1、适应症：经证实输卵管间质部阻塞的不孕患者。2、手术时间：月经干净后3～5天。3、操作步骤：（1）术前半小时肌内注射阿托品0.5mg、（2）一般不用麻醉，宫颈扩张困难时用2%利多卡因行颈管表面麻醉。（3）将输卵管疏通导管（为有一定硬度的医用塑料管，外径1.4mm，前端为外径0.5～0.8mm、长10mm的细尖）经宫腔镜的操作孔插入输卵管间质部约0.5～0.8mm，先注入药液（氢化可的松25mg+庆大霉素8万单位+2%普鲁卡因6ml+生理盐水10ml）,推注力一般为20～25KPa。（4）阻力变小后，注入76%泛影葡胺（碘过敏试验后），在X线荧光屏下观察输卵管显影情况。（5）输卵管间质部疏通后，为巩固疗效，可考虑在下次月经干净后3～5天再作1次输卵管插管注药治疗。（6）对不畅通者，宜作腹腔镜检查。CompanyLogo1.适应症：经多次输卵管通液及输卵管碘油造影，诊断为输卵管粘连的不孕症者。2.手术时间：月经干净后3～5天。3.操作步骤：（1）术前30分肌内注射阿托品0、5mg及杜冷丁50mg。（2）宫颈扩张困难时用2%利多卡因行宫颈管表面麻醉。（3）用输卵管疏通导管或外径0.5～1.0mm、带不锈钢芯的硬膜外导管，经宫腔镜的操作孔经输卵管开口插入输卵管内，若顺利插入14cm以上而无阻力，说明已通过输卵管。（4）如插管困难，可调整插管的插入方向，转动宫腔镜，试从各方向进行。（5）用硬膜外导管者抽出不锈钢芯，注入稀释美蓝液10～15ml，如无回流，输卵管内注入庆大霉素8万单位及地塞米松10mg。（6）注液失败者，可适当加大压力反复推注，但忌用暴力。（7）以上操作最好在腹腔镜监视下进行。2宫腔镜下选择性输卵管插管通液试验CompanyLogo1、适应症：凡输卵管妊娠病灶直径﹤3cm，未破裂型或早期流产型，无出血或仅有少量出血，一般情况良好者。2、操作步骤：在宫腔镜直视下找到患侧输卵管开口，插入医用塑料导管1.0cm后，缓缓注入50%葡萄糖液3ml稀释的MTX20mg，停药后5分钟拔管。3宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠CompanyLogo宫腔镜下还可以进行输卵管粘堵、输卵管内人工受精及孕卵移植术。4其他节育及助孕技术CompanyLogo宫腔镜手术（入手术室完成）宫腔镜手术手术时机月经后,子宫内膜增殖早期经过子宫内膜预处理者,可在月经周期任何时期施术不可控制的子宫出血,急诊施术CompanyLogo宫腔镜手术（入手术室完成）宫腔镜手术子宫内膜预处理目的清晰视野减少出血缩短手术时间减少灌流液吸收,预防TURP综合征CompanyLogo子宫内膜预处理宫腔镜手术药物预处理口服避孕药孕酮类达那唑孕三烯酮GnRH-a类药物机械性预处理负压吸宫快速、简单、有效、安全；不受月经周期限制；不影响手术时机选择；避免药物对机体内分泌系统干扰和影响CompanyLogo宫腔镜手术术前准备米索前列醇术前晚放宫颈扩张棒实验室检查全面体格检查CompanyLogo宫腔镜手术手术麻醉硬膜外麻醉:止痛效果好,病人清醒,适用于所有宫腔镜手术静脉麻醉:用于硬膜外麻醉禁忌或较小的病变切除全身麻醉:复杂的宫腔内操作需要腹腔镜监护或联合手术时13CompanyLogo宫腔镜子宫内膜切除术（TCRE）子宫内膜息肉切除术宫颈息肉切除术（TCRP）宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）子宫完全或不完全纵隔切除术（TCRS）宫腔部分或完全闭锁粘连切除术（TCRA）宫内胚物切除术宫腔镜宫颈病变切除术（TCRC）宫腔镜手术宫腔镜手术适应症CompanyLogo异常宫腔所见─子宫内膜息肉CompanyLogo异常宫腔所见─子宫肌瘤CompanyLogo异常宫腔所见─宫内异物CompanyLogo子宫发育异常宫腔粘连纵膈子宫CompanyLogo1子宫内膜切除术（TCRE）适应症久治无效的异常子宫出血，已排除恶性疾患子宫﹤妊娠8～9周，宫腔长﹤10～12cm合并粘膜下肌瘤﹤3～4cm无生育要求。2子宫肌瘤切除术（TCRM）适应症粘膜下肌瘤﹤4～5cm内突壁间肌瘤﹤4～5cm宫颈肌瘤﹤3～4cm宫腔镜手术CompanyLogo3子宫内膜息肉切除术有症状的单发或多发性子宫内膜息肉。已经除外恶性变。4宫颈病变切除术（TCRC）适应症复发性宫颈息肉。有症状的宫颈息肉样增生。宫颈糜烂治疗失败或愈合缺陷。宫颈内瘤样变1～2级。宫腔镜手术CompanyLogo宫腔镜手术禁忌症宫腔镜手术绝对禁忌症①急性盆腔感染。②心、肝、肾功能衰竭急性期及其他不能胜任手术者。相对禁忌症①宫颈瘢痕，不能充分扩张者。②宫颈裂伤或松弛，灌流液大量外漏者。CompanyLogostep1step2step3宫腔镜手术step4step5step6麻醉体位及消毒充盈膀胱扩张宫颈宫腔灌流切割组织切除病变CompanyLogo切割组织①将电切环置于需切除组织的远侧或表面，当移动电切环开始切割时，先启动踏脚，并在手中感觉到有切割作用时，再移动切割器的手柄或弹簧，电切环按切除要求而切入组织，并按需要切除的深度顺势将组织切下，移动速度一般为1cm/sec。②在电切环移入镜鞘内时，放开踏脚，从创面上将组织完全切割下来。③切下的组织一般呈条状，两头略薄，中央略厚，状如小舟。组织片的厚度与电切环放置的深度呈正比，其长度取决于电切环及镜鞘移动的距离。④以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度。⑤欲切较厚的组织时，应使电切镜鞘的头部略作前倾，使电切环能切入组织，然后即将电切环略向深处作弧形移动，至切割结束，再将镜鞘略太高，使组织顺利切下。宫腔镜手术CompanyLogo切除方法①顺行切除法：先将切除环推出镜鞘伸至远处，然后按切除深浅或长短距离要求，由远及近的作平行方向切割。②逆行切除法：切除的方法与上述相反，电切时先将电切环放在需切除组织的近侧，切割时将电切环向远处倒推，到达需切除组织边缘将其切下。此法适用于以下几种情况：•需切除的组织较多，无法看清远处边界。•欲切除的组织物下界飘动，顺行切除有困难。•电切后创面上某些残余组织，顺行切除有困难。③垂直切除法：将电切环作由上而下的垂直切割，切割时，电切环的移动度较小，以将镜鞘适当作上下移动为主。此法适用于切除较大的肌瘤。④横行切除法：将电切环作由左而右，或者由右而左的横行切割，切割时，电切环移动，以将镜鞘适当作横向移动为主，此法适用于切除子宫底部组织和子宫纵隔。宫腔镜手术CompanyLogo电凝止血①电切环对准喷射出血点直接电凝，若无效，可能因动脉口径较大或走形方向与电凝部位不一致有关，可在出血点的邻近部位电凝。②滚球电极电凝使局部产生片状焦痂，术后组织可能坏死脱落，引起继发性出血。③切除组织表面有粗大血管时，应先电凝血管，再切割组织。宫腔镜手术CompanyLogo切除病变子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫体部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方2～3mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫内口下方1cm，部分切除者终止在子宫颈口上方0.5cm。子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，待电极周围的组织变白，约﹤1秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。宫腔镜手术CompanyLogo切除病变子宫肌瘤切除术：•有蒂粘膜下肌瘤：﹤2cm者，先切蒂瘤，再用卵圆钳夹出，﹥2cm者自肌瘤表面切割，待体积缩小后夹出。•无蒂粘膜下肌瘤：需先切开肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止。•壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片，边切边注宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息肉蒂部的远端进行切割，切割深度须达基层，以减少复发。宫腔镜手术CompanyLogo切除病变子宫纵隔切除术：自纵隔下方自上方切割，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，B超扫描测量宫底厚0.7～1.1cm，纵隔切除即完成，置入宫内节育器，两月后取出。子宫粘连切除术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在B超监导下水平切开，术终向宫腔内注入透明质酸钠3ml,或置入宫内节育器，两月后取出。子宫颈病变切除术：由颈管内向外切割，至切净为止，如前后唇均进行切割，术后应经常探颈管，防止粘连。宫腔镜手术CompanyLogoTextB超Text术中监测宫腔镜手术特殊监测①灌流液的入量和出量②心电图和心功能监测③血红蛋白和红细胞压积B超腹腔镜④血清钾和钠⑤血浆渗透压CompanyLogo术后处理（1）术后6小时内密切观察血压、脉搏、心率变化。（2）按所施麻醉方法，进行该麻醉的常规护理。（3）禁食6小时。（4）注意出血情况，根据出血情况选用药物（5）抗生素静脉滴注1日，预防感染。（6）一过性发热：消炎痛栓2mg肛塞和(或)柴胡10ml口服。（7）下腹痛：给予止痛剂。宫腔镜手术CompanyLogo子宫穿孔盆腔感染出血宫腔粘连及宫腔积血周期性腹痛过度水化综合征并发症及防治宫腔镜手术治疗失败和症状复发：极少见CompanyLogo对医生的要求对初学者的要求宫腔镜手术