3第四节__慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺源性心脏病病人的护理

第四节慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病病人的护理XXX慢性支气管炎（简称慢支）指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以慢性咳嗽、咳痰为主要症状，或有喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。一、慢性支气管炎慢支病因尚不清楚，可能与下列因素有关：①有害气体和有害颗粒：吸烟、粉尘、刺激性气体②感染：病毒、支原体、细菌等护理评估•（一）健康史•有无吸烟史和慢性咳嗽、咳痰病史•是否与寒冷季节或气候变化有关•职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质（二）身体状况•1.症状•（1）慢性咳嗽：晨间咳嗽为主•（2）咳痰：白色粘液或浆液性泡沫痰•（3）喘息或气急•2.体征•早期多无明显体征•急性发作期背部或肺底听到干、湿性啰音，咳嗽后减少或消失•伴发哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长（二）身体状况•3.并发症•阻塞性肺气肿、•支气管肺炎、•支气管扩张（四）辅助检查•1.血液检查•细菌感染时可出现WBC和（或）N增高•2.X线检查•早期可无异常，反复可表现为肺纹理增粗、紊乱、呈网状或条索状、斑点状阴影，以双下肺野明显。•3.肺功能检查•早期无异常（五）治疗要点•急性加重期原则：•控制感染、镇咳祛痰、平喘、维持呼吸道通畅•缓解期：•戒烟•避免吸入有害气体和其他有害颗粒•增强体质•预防感冒常见护理诊断/问题•1.清理呼吸道无效•与分泌物过多、痰液粘稠及咳嗽无效有关•2.潜在并发症•阻塞性肺气肿•支气管扩张护理措施•1.饮食护理•高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化饮食•多饮水，每天不少于1500ml•2.保持呼吸道通畅•指导病人有效排痰•3.健康指导阻塞性肺气肿（简称肺气肿）指终末细支气管远端的气道弹性减退、充气、过度膨胀、肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。二、慢性阻塞性肺疾病护理评估•（一）健康史•有无吸烟、慢性咳嗽、咳痰史•了解病人职业性质和工作环境中有无接触职业粉尘和化学物质（二）身体状况•1.症状•（1）慢性咳嗽、咳痰•（2）气短或呼吸困难•进行性加重的呼吸困难•（3）全身症状•晚期病人出现体重下降、食欲减退等【护理评估】2.体征：早期无明显体征。典型者：肺气肿征视：桶状胸。触：触觉语颤减弱。叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥远，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音。桶状胸【护理评估】3.分期：急性加重期：指在短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。稳定期：指咳嗽、咳痰及气短等症状稳定或轻微。•4.并发症•自发性气胸•慢性肺源性心脏病•慢性呼吸衰竭（四）辅助检查•1.肺功能检查•①FEV1/FVC与FEV1占预计值百分比（FEV1%预计值）：判断气流受限的主要客观指标•②肺总量（TLC）、功能残气量和残气量（RV）↑•肺活量↓RV/TLC↑，提示肺过度充气•2.X线检查•肺纹理粗乱，肺气肿时胸廓前后径增大，肋间隙增宽，膈肌低平，两肺野透亮度增加•3.血气分析（五）治疗要点•COPD急性加重期：•积极控制感染、控制性氧疗，保持气道通畅•COPD稳定期：药物治疗+长期家庭氧疗【护理诊断】1.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.活动无耐力4.营养失调：低于机体需要量5.焦虑6.潜在并发症：慢性肺源性心脏病、自发性气胸、慢性呼吸衰竭。1.病人呼吸困难减轻或消失；2.能有效咳痰；3.活动耐力增加；4.营养状况改善；5.情绪稳定。6.未发生并发症，或者并发症得到及时治疗。【护理目标】护理措施•（一）一般护理•1.休息和活动•急性加重期应以卧床休息为主•稳定期以不引起疲劳、不加重症状为度•2.饮食护理•高热量、高蛋白、高维生素、低盐、清淡易消化饮食，避免进食产气食物如豆类、碳酸饮料、啤酒、马铃薯。避免过饱。•餐后不宜立即平卧，以免加重呼吸困难（二）病情观察•观察咳嗽程度、咳痰、呼吸困难程度•观察呼吸频率、节律、幅度及其变化特点•定期监测动脉血气分析（三）氧疗护理•采用鼻导管持续低流量（1-2L/min）吸氧•提倡长期家庭氧疗（LTOT）指一昼夜持续吸入低浓度氧15小时以上，使PaO2≥60mmHg,或SaO2≥90%（四）对症护理•1.保持呼吸道通畅•促进有效排痰•2.呼吸功能锻炼•指导稳定期病人进行腹式呼吸和缩唇呼吸，加强膈肌运动，提高支气管内压，提高通气量，延缓小气道过早陷闭，以利于肺泡气体排出2．呼吸功能锻炼（1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼吸时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7～8次，每次10～20min，每日2次，反复训练。（2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼时间之比为1：2或1：3。腹式呼吸锻炼缩唇呼吸锻炼•3.并发气胸的护理•若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸•立即安置病人卧床休息，血压平稳者取半坐位•遵医嘱吸氧•协助医生做好胸腔抽气或胸腔闭式引流的准备和配合（五）心理护理1、护士要多与病人沟通，安慰病人，帮助病人了解疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。2、培养病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦虑，缓解压力。3、积极协助病人取得家庭和社会的支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急躁情绪。（六）健康指导1．疾病知识指导向病人及家属解释本病的发生、发展过程及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。2．康复锻炼指导根据病人心肺功能和体力情况，为病人制定康复锻炼计划，如慢跑、快走及打太极拳等，提高机体抵抗力。每天进行缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼，以改善通气和增加有效呼吸。鼓励病人进行耐寒锻炼，如冷水洗脸、洗鼻等。教会病人及家属判断呼吸困难的程度，合理安排工作和生活。3．家庭氧疗指导让病人及家属了解吸氧的目的及必要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。4．用药指导【护理评价】1.病人呼吸困难是否减轻；2.咳嗽是否减轻，能否有效咳痰；3.活动耐力是否增加；4.水肿是否减轻或消失，尿量是否正常；5.病人食欲是否增加，营养状况是否改善；6.焦虑是否减轻或消失。第五节慢性肺源性心脏病病人的护理慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于肺组织、肺血管或胸廓慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，继而使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病。慢支、肺气肿、肺心病是严重危害人民健康的常见病和多发病，以老年人多见，可并发肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、自发性气胸等，死亡率高。肺心病常见病因为支气管及肺疾病，其中慢性阻塞性肺疾病最多见，约占80%～90%；其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核等；其他如胸廓运动障碍性疾病、肺血管疾病也可引起。【护理评估】（一）健康史询问？支气管、肺疾病：以COPD最为多见。？胸廓运动障碍性疾病：较少见，严重脊柱侧凸、后凸等。？肺心病病人有无慢性呼吸系统疾病病史，有无肺血管疾病或神经肌肉疾病病史。【护理评估】（二）身体状况1、肺、心功能代偿期：主要为慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的表现。肺动脉瓣区第二心音亢进，提示肺动脉高压，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下见心尖搏动，提示右心室肥大。【护理评估】2、肺、心功能失代偿期：①呼吸衰竭：常因感染诱发，是失代偿期最突出表现。呼吸困难加重、发绀明显、甚至出现肺性脑病。严重时出现颅内压增高•②心力衰竭：以右心衰竭为主。•心悸、气促、乏力、少尿、下肢甚至全身水肿•颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性及下肢水肿、腹水•3．并发症肺性脑病、自发性气胸、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常及休克。【护理评估】（三）心理-社会状况由于病程长、疗效差、长期治疗增加家庭的经济负担，病人和家属极易出现焦虑和抑郁的心理状态；家属对病人的关心和支持不足，以及医疗费用保障不足，会使病人产生悲观、绝望等心理。1．X线检查肺心病时，除有原发疾病的X线表现外，可见肺动脉高压征，右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征，右心室扩大，心影呈垂直状。（诊断的主要依据）2．心电图检查右心室肥大表现、肺型P波（诊断的参考条件）3．超声心动图检查：也是诊断肺心病的依据。4．血液检查：RBC、HB↑，合并感染时WBC、N↑5．动脉血气分析低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调等。当PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg时，提示呼吸衰竭。（四）辅助检查（五）治疗要点肺心病肺心功能代偿期：采用中西医结合治疗，延缓病情发展。肺心功能失代偿期：控制感染，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，处理并发症。【护理诊断】1.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.活动无耐力4.体液过多5.焦虑6.潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克、消化道出血。1.病人呼吸困难减轻或消失；2.能有效咳痰；3.活动耐力增加；4.水肿减轻或消失；5.情绪稳定。6.未发生并发症，或者并发症得到及时治疗。【护理目标】【护理措施】（一）一般护理1．休息与体位肺、心功能失代偿期应卧床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不引起疲劳、不加重症状为度。2．饮食护理高纤维素、清淡易消化饮食，少量多餐，以软食为主。避免含糖高的食物。水肿、少尿病人应限制水与钠的摄入。（二）病情观察1、监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频率、节律、幅度变化。2、观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、颜色、量。3、有无心悸、胸闷、水肿及少尿。4、定期监测动脉血气分析变化。5、密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒、意识状态改变等肺性脑病表现。（三）氧疗护理呼吸衰竭者，应持续低流量（1～2L/min）、低浓度（25%～29%）吸氧。（四）治疗配合1．用药护理①镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红、肌肉震颤等不良反应。③使用排钾利尿剂：监测电解质变化。④洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。⑤血管扩张药物：应注意观察血压、心率变化。⑥抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应。（五）并发症护理1．肺性脑病绝对卧床休息，呼吸困难严重者取半卧位，有意识障碍者，使用床档及约束带防止坠床，必要时专人护理。密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析，遵医嘱持续低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴奋剂。2．自发性气胸若病人突然出现胸痛、咳嗽、呼吸困难加重，提示自发性气胸，应立即报告医师并协助处理。（六）健康指导•1.疾病预防指导•积极劝导戒烟，积极治疗原发疾病，降低慢性肺心病的发病率•2.疾病知识指导•介绍肺心病的发生、发展，避免各种诱因。坚持家庭氧疗，增加活动耐力。•加强饮食、提高机体免疫力。•3.疾病监测指导练习题•1.肺心病病人，肺、心功能失代偿期的主要表现为()A.发热B.咳嗽、咳痰C.咯血D.呼吸衰竭与心力衰竭E.胸痛、胸闷•2.排除痰液的护理措施，下列哪项不妥()A.痰黏稠可使用祛痰剂B.限制水分摄入，以免痰液生成过多C.对症使用有效的中成药D.行蒸汽吸人或药物超声雾化吸人E.对痰多而无力咳出者协助翻身拍背，或导管插入吸痰DB3.引起肺心病的主要原因为()A.胸廓活动功能障碍B.呼吸中枢功能障碍C.慢性支气管炎、肺疾患D.胸腔内肿瘤E.过敏反应4.慢性支气管炎并发肺气肿时可出现的症状下列哪一项除外()A.语颤减弱B.叩诊呈过清音C.肺动脉瓣区第二心音亢进D.桶状胸E.呼气延长CC5.慢支发生和加重的最主要原因是()A.大气污染B.职业C.感染D.