249.)158例临床药师参与感染性疾病会诊的调查分析

158例临床药师参与感染性疾病会诊的调查分析李钟勇，何清华遂宁市中心医院药剂科四川遂宁629000摘要目的：了解临床药师参与感染性疾病会诊的病例特点及会诊意见的应用价值，为促进药师职能转变提供依据。方法：对2009-2010年期间笔者参与会诊的感染性疾病病例、会诊记录及会诊邀请单进行统计分析。结果：在158例病例中抗菌药物使用7天以上112例（70.9%），联合使用抗菌药物89例（56.3%），药敏为多重耐药或泛耐药菌76例（48.1%）；会诊目的协助选择抗菌药物品种89例（56.3%），是否停用抗菌药物35例（22.2%）；会诊意见全部被临床采纳106例（67.1%），部分采纳28例（17.7%），未采纳24例（15.2%）；采纳后感染痊愈33例（24.6%），好转92例（68.7%），无变化9例（6.7%）。结论：临床药师在难治性感染疾病的治疗中能够发挥作用，但应不断学习临床知识和药学知识，才能提高会诊质量。关键词：临床药师感染疾病会诊分析2005年11月，卫生部办公厅下发了《关于开展临床药师培训试点工作的通知》，在全国50家医院开展为期3年的以提高临床药师实际工作能力的培训试点工作。笔者有幸参加了第二期临床药师规范化培训，成为一名呼吸专业的临床药师，回到单位后积极开展工作，参与了查房、会诊和设计个体化给药方案，取得了一定的临床效果。笔者现对2009-2010年参加的158例感染性疾病会诊病例进行分析，了解邀请临床药师会诊的感染性疾病特点及会诊效果等，为临床药师开展工作提供参考，现报道如下。1资料与方法查阅笔者2009-2010年参与感染性疾病会诊的邀请单和会诊记录，并根据住院号到病案室调阅病历，按设计好的调查表进行登记，然后进行统计分析。2结果2.1会诊病例的特点158例临床药师参与会诊的感染性疾病病例特点见表1，其中肺部感染69例，占43.7%，泌尿系统感染21例，占13.3%，骨科感染17例，占10.8%；≧60岁62例，占39.2%；孕产妇4例，占2.5%；≦5岁2例，占1.3%；肝肾功能异常23例，占14.6%。表1会诊的感染性疾病病例特点病例特点例数（例）百分比（%）已使用抗生素7天以上11270.9已使用两联抗菌药物8956.3多重耐药或泛耐药菌7648.1已使用特殊类抗菌药物3522.2发热待诊1811.42.2会诊目的158例临床药师会诊中，临床科室会诊目的见表2，其中以协助选择抗菌药物品种最多，其次为是否停用抗菌药物。表2要求会诊目的统计表会诊目的例数（例）百分比（%）选择抗菌药物品种8956.3是否停用抗菌药物3522.2是否使用抗真菌药物及品种1710.8确定给药剂量117.0选择抗菌药物给药途径63.82.3会诊科室分布参加会诊的科室分布见表2，其中会诊次数较多的科室有血液科、骨科、神经内科、重症医学科等。表3临床药师会诊科室分布会诊科室例数（例）百分比（%）血液科2213.9骨科1710.8神经内科159.5重症医学科148.9消化内科138.2普外科127.6感染科106.3心血管内科95.7泌尿外科85.1呼吸科74.4神经外科74.4内分泌科63.8肿瘤科63.8肾病科53.2妇产科42.5耳鼻咽喉科21.3中医科10.62.4会诊邀请方式医务科通知的全院会诊34例，占21.5%，临床科室主任电话邀请会诊17例，占10.8%，临床医生填写会诊邀请单107例，占67.7%。2.5会诊意见采纳临床药师在会诊记录单上所提出的建议，全部被临床采纳的106例，占67.1%；部分采纳28例，占17.7%；未采纳24例，占15.2%。2.6患者感染控制效果134例采纳临床药师会诊意见后再行治疗，患者感染痊愈43例，占32.1%；好转82例，占61.2%；无变化9例，占6.7%。3讨论3.1掌握难治性感染的原因分析由表1可知，我院目前邀请临床药师会诊的感染性疾病主要集中在已经使用抗生素7天以上或已联合使用抗菌药物或已使用特殊类抗菌药物（如亚胺培南西司他丁、万古霉素等）疗效不好的以及药敏报告提示为多重耐药或泛耐药的感染性疾病。这与官真水报道[1]的相似，患者一般经过第3代头孢菌素或复合酶抑制剂以单用或联用的形式治疗过，未用药极少。由此可见绝大多数医师是在患者感染控制缺乏更好的办法情况下才想到邀请临床药师参与会诊，商讨救治方案。因此临床药师在面对复杂的、难治性感染时要熟练掌握会诊的思路与技巧[2]。首先要进行难治性的原因分析。第一要明确感染性疾病的诊断，排出非感染性的发热疾病。在158例会诊病例中有18例发热待诊，因此临床药师要了解发热疾病的诊断，需要排除病毒感染、非感染性疾病（如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢等）以及药源性疾病（药物热）。第二要从病原菌、药物、患者三个基本环节寻找感染难以控制的原因，以便对制定新方案提供依据，①病原菌是否明确。病原菌不明确要积极规范地取材标本，寻找致病菌，尽早开始目标治疗；②是否耐药菌感染。可能的耐药机制是什么；③是否有特殊病原菌感染。如分枝杆菌、真菌、病毒等其他病原菌；④抗菌药物给药方案是否合理。要分析药物选择是否不当、药物剂量用法是否不当、是否应该联合用药，是否有药物不良反应或药物相互作用；⑤病人因素。是否气道阻塞、是否无力咳痰、是否免疫力低下、是否混合感染等。3.2遵循疾病治疗指南，优化抗菌药物治疗方案由表2显示，临床邀请会诊感染性疾病主要是要求临床药师帮助选择抗菌药物品种，决定是否停用抗菌药物以及是否使用抗真菌药物等方面。笔者认为目前临床药师缺乏药物治疗的临床经验，面对复杂的难治性感染会诊承担着较大的压力，临床药师要在准确分析难治性原因的基础上，充分利用药敏报告和疾病的治疗指南，同时发挥在药效学、药代动力学、肝肾功能不全患者药物剂量调整等方面的优势，优化抗菌药物的治疗，避免由会诊引发的医疗纠纷。拟定抗菌药物治疗方案时，重点考虑如下方面，①针对致病原，选择抗菌作用独特的品种；②针对耐药菌的治疗；③针对严重感染，选择恰当的联合治疗方案；④选择容易到达感染部位的抗菌药物；⑤根据抗菌药物PK/PD原理给药。如患者，女，24岁，诊断：甲型H1N1流感（危重）；肺部感染；呼吸衰竭。先后给予哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南西司他丁、万古霉素、氟康唑等联合抗感染治疗，约20天后，分泌物培养出铜绿假单胞菌（泛耐药）和嗜麦芽窄食假单包菌（头孢哌酮舒巴坦中介），请临床药师会诊。在分析病情后药师认为，使用呼吸机十余天，已使用“大万能”抗菌药物，选择出泛耐药菌，药敏结果可信程度较高，但根据“60”和“90”原则和美国胸科协会（ATS）2005年推荐的呼吸机相关肺炎（VAP）经验用药指南，建议方案：头孢哌酮舒巴坦3.0ivgttq6h+环丙沙星600mgivgttqd+阿米卡星0.4ivgttqd，医生采纳此方案，14天后患者感染完全控制，康复出院。3.3深入临床，加强与医师的交流沟通由表3显示，邀请临床药师会诊感染性疾病的科室遍及全院绝大多数专业科室，同时从会诊邀请的方式看，是以临床科室医师单独邀请为主，表明我院临床药师在感染性疾病诊治中的作用得到了临床的认可。笔者体会是临床药师要深入临床科室，学习不同专业的感染性疾病特点，针对不同疾病和患者的特点，提前制定多套抗菌药物治疗方案，会诊时才会成竹在胸。如针对粒细胞缺乏伴发热患者、针对重症肝炎合并细菌性腹膜炎患者、针对肾功能不全伴真菌性尿路感染等患者抗菌药物治疗方案。同时在临床学习过程中，要加强与临床医生的交流和沟通，参与临床的学术讲座，宣传临床药师开展的工作。利用全院大会诊的机会，认真准备，积极发言，展示临床药师在感染性疾病诊治中的优势，从而赢得临床科室的尊重和信赖。3.4采用SOAP的会诊模型[3]，严谨书写会诊意见通过调查显示我院临床会诊意见采纳率为84.8%，这与王湘玲报道[4]的相似。早期为了避免医疗风险，我们采取口述会诊意见的方式，但实践中感觉临床对药师会诊意见缺乏信任，后来我们采用SOAP的会诊模型，即经过对患者主、客观资料进行全面分析，评估前期药物治疗效果，然后做出下一步治疗计划的一种模型。同时会诊过程中，药师尽量与临床医师做好沟通，共同商讨制定方案，然后再严谨地书写会诊意见，供临床参考，取得了较好的效果。3.5会诊后回访，不断积累会诊经验通过调查显示，我院经临床药师会诊后再行治疗的患者，疾病转归中好转与痊愈占绝大多数（93.3%），这与李松报道[5]的相似这充分证明临床药师在感染性疾病的诊治中是能够发挥作用的。临床药师在对会诊提出治疗方案2~3天后，应主动回访病人，了解医生是否采纳我们的会诊治疗方案，评估新方案的治疗效果，从而不断积累临床的会诊经验。总之，通过临床药师参与感染性疾病的会诊，发挥了药师的专业作用，提升了医院药学的影响力，但应清醒认识到目前临床药师会诊工作还处于初级阶段，还要不断提高医学知识水平，更新药学知识结构，不断进行临床实践，才能在抗感染疾病的药物治疗方面发挥更大的作用。参考文献：[1]官真水，周孝桃.临床药师参与227例抗菌药物应用会诊情况分析与思考[J].中国药房，2009,20(17):1359.[2]李钟勇,何清华.临床药师参与感染性疾病会诊的思路与技巧[J].中国药师，2010,13(8):1184.[3]孙淑娟.国内外临床药师工作概况及SOAP模型在药师会诊的应用[J].中国药物应用与监测，2010,7(5):309-311.[4]王湘玲,郭小兰.89例临床药学会诊资料总结[J].中国药业,2004,13(9):60.[5]李松,周舍典,陈毓强,等.102例临床药师参与临床会诊的实践及体会[J].中国医药导报,2009,6(8):119.