49067重症急性胰腺炎患者肠内营养支持应用及护理进展1

本研究为安徽省科技攻关项目基金赞助（1501041157）通讯作者：潘丽英E-mail:[e-mail]刘阳：女，硕士在读，护士E-mail:[e-mail]重症急性胰腺炎患者肠内营养支持应用及护理进展刘阳1潘丽英2洪宗元1奚卫珍2（1.皖南医学院2140002.皖南医学院第一附属弋矶山医院241002）摘要本文主要从肠内营养支持的作用、应用时机和方法、不同的管饲途径、营养液的成分、速度、温度和量，管道护理，并发症护理等几个方面阐述重症急性胰腺炎患者肠内营养支持的应用及护理进展。关键词重症;急性胰腺炎;肠内营养;护理KeywordsSevere;Acutepancreatitis;Enteralnutrition;Nursing重症急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis,SAP）是一种以起病急、病情进展快、并发症多、病死率高为特点的急腹症[1]。急性发作时可造成体内高分解代谢，伴有严重的代谢功能紊乱，还可因全身炎性反应造成机体多种重要脏器功能不全，使患者短期内出现糖利用率降低、糖耐量下降、糖异生增加，严重低蛋白血症和负氮平衡等症状，常伴有不同程度营养不良和免疫功能下降[2,3]。为了维护和恢复脏器功能，提高患者免疫功能和抗感染能力，临床上常给予必要的营养支持。有效的营养支持是SAP患者综合治疗的重要部分，对其转归具有十分重要的意义[4]。有文献报道[5]肠内营养（EnteralNutrition，EN）比肠外营养（ParenteralNutrition，PN）更为安全，肠内营养支持可及时预防和纠正营养不良的发生，更有效地减少并发症发生率。本文就SAP患者肠内营养支持的应用及护理综述如下。1SAP患者应用肠内营养支持的作用Ragins等[6]认为，食物如果绕过胃和十二指肠，对胰腺的刺激会减到最低。即“胰腺休息”的理论，该理论为在胰腺炎的营养支持疗法中采用鼻空肠管给予肠内营养的措施奠定了基础。国内、外学者研究表明[7，8]，对有部分或全部胃肠功能的患者，营养物质供给最佳途径仍是胃肠道即胃肠内营养。胃肠内营养具有符合生理状态，有助于维护胃肠道功能和形态，促进肠道屏障功能，减轻应激状态下肠粘膜萎缩、降低肠道通透性，预防由细菌或内毒素吸收而导致肠源性感染，降低肠道内膜屏障功能的损害及细菌内毒素易位，防止菌群失调；还能刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进肠蠕动，增加内脏血液循环。另外，食物中的葡萄糖还能促进巨噬细胞和单核细胞、T淋巴细胞的增生和分化，增加机体防御能力，恢复且维持全身脏器功能[9]。肠内免疫营养治疗危重患者、重度应激患者及择期大手术后患者的临床应用价值已得到肯定[3]。2SAP患者应用肠内营养支持的时机及方法2.1肠内营养支持的应用时机王兴鹏等[1]在中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)建议，SAP患者应尽早实行肠内营养，一般先行TPN2-3天，如患者胃肠功能恢复即用EN[7]；张捷先学者[10]研究后认为，患者确诊为SAP后直接应用EN，即置入鼻空肠营养管并给予营养支持，患者仅在治疗开始时出现了腹胀、呕吐等轻微并发症，经调整营养液用量及滴入速度后症状好转；国外文献报道[11,12]，应用早期肠内营养支持（入院24小时内）能显著减少并发症发生，降低病死率，改善患者临床结局。2.2肠内营养支持的应用方法肠内营养支持有鼻胃管进入胃内给予营养和鼻空肠管进入空肠内给予营养两种方式。HegaziR等[11]认为，通过鼻空肠管给予营养是目前SAP患者首选的营养支持方式，营养液直接进入空肠进行消化和吸收，避免了刺激促胃液素、胰泌素和胆囊收缩素释放所导致的胰液分泌增加。EN能促进肠粘膜恢复，明显缩短SAP患者病程，控制炎症反应，改善病情预后，其安全性和效果已经被大量临床研究证实。EvanderA等[13]学者认为，SAP患者胰腺的分泌功能异常主要表现在外分泌功能受到抑制，即经过胃和十二指肠的食物对胰腺的分泌功能影响较小。鉴于上述发现，有学者[14-16]对比了鼻胃管和鼻空肠管两种方式在营养支持中的价值，结果发现应用鼻胃管和鼻空肠营养管给予SAP患者营养在血淀粉酶、C反应蛋白、并发症、住院时间及费用等方面无明显差异。3SAP患者肠内营养支持护理3.1心理护理由于鼻插管会造成不适感，患者难已接受，产生抵触、恐惧情绪。护理人员在鼻饲前应向患者和家属详细讲解肠内营养的重要性，方法和如何配合，解除紧张、恐惧心理，予以积极配合[17]。3.2肠内营养液的种类、速度、温度和量肠内营养液的种类主要有两种，一种是根据患者病情需要人工配置（如鸡蛋、牛奶、米粉、奶粉、香菇、白糖、红枣、油、盐等），另一种是制药厂配置的成品（如能全力、瑞素、百普力等）。两种营养液在给患者使用后营养效果，意见不统一，各有利弊。陈吉义等[18]认为，在使用能全力等成品营养液过程中，间隔加入菜汤、面汤和新鲜果汁等，不影响患者营养供应，还可减少患者住院费用。田字彬等[19]认为，在营养液中加入复方谷氨酰胺，能显著改善SAP患者的全身炎症状态，降低患者并发症发生率。另外，输注肠内营养液时，要掌握好“三度”理论，即适宜的浓度、速度及温度；遵循浓度由低至高、量由少至多、速度由慢至快的循序渐进原则[20]。临床上控制速度最常用的方法是用营养泵控制[21]，初始滴速为20-50ml/h，若患者未出现腹胀、肠鸣音减弱等不良表现时，则可适当增加速度，直至100-120ml/h，对肠内营养耐受差的患者可从20ml/h给起，并严密监测其并发症。营养液的温度维持在35℃-42℃[17]是安全的。营养液的量可由500ml/d逐渐增至1500-2000ml/d[21]。3.3肠内营养管道护理肠内营养管为高危导管，应向患者详细解释此管道的意义，做好导管的标识、双固定、防滑脱、防堵塞打折，嘱其不可擅自拔管。固定营养管用的胶布宽度要适宜，以1.5-2.0mm为宜，保持胶布干燥，注意检查胶布处皮肤是否有损伤。更换时须先以温水沾湿以防损伤患者皮肤[22]。在管饲过程中如发现管道欠通畅，应立即用注射器抽吸生理盐水反复冲洗，冲洗无效用碳酸氢钠或胰酶反复冲洗[23]。鼻空肠营养管管径较细，管饲食物及药物时，易造成管腔堵塞。因此输注每瓶制剂前后，均要用20-30ml生理盐水或温开水冲净导管，禁止经管道输入有渣溶液，防止堵塞[24]。鼻饲结束后将胃管末端的盖子盖好，以纱布包裹好，待下次鼻饲时打开。3.4并发症护理3.4.1胃肠道并发症在输注营养液的过程中，护士应密切观察患者胃肠耐受情况，注意观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻及明显胃潴留现象，观察患者排便颜色、性状及量。若出现明显腹胀、胃潴留等，应停止鼻饲。注意防止营养液污染，及时排除低蛋白血症引起的腹泻[25]。行鼻空肠营养管时，应使用无渣营养液，采用营养泵控制速度（由慢到快，以患者可耐受为宜）、加温棒控制温度（37℃左右）可有效减少胃肠道反应[17]。3.4.2代谢性并发症输注营养液不当，会出现再喂养综合征、水电解质紊乱、高血糖等代谢性并发症；在使用过程中应准确记录24h出入量，严密监测患者的水电解质、血糖变化。将其控制在正常范围，并逐渐增加营养素的摄入量，减少糖的总热量中占的比例，补充水电解质、维生素等预防再喂养综合征和电解质紊乱[25]。3.4.3误吸并发症在行EN时，应将患者床头抬高30-45°，结束后保持此卧位半小时。若患者在EN过程中突然出现咳嗽、呼吸困难立即停止输注，并将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，尽快吸尽呼吸道及鼻腔的反流物，必要时行气管切开[25,21]。4、小结综上所述，肠内营养支持是SAP患者治疗过程中一个重要部分。能维护肠道功能和形态，减轻肠粘膜萎缩；维护肠道屏障功能，防止菌群失调；增强机体免疫能力，维持全身脏器功能。肠内营养支持应用与护理人员的正确护理是不可分割的，要正确把握应用时机、方法，根据患者病情选择合适营养液，输注速度、温度和量，加强心理护理、管道护理、并发症护理。然而，SAP患者使用EN时应用鼻胃管还是鼻空肠营养管存在较大争议且鼻胃管的途径存在以下几个问题：①如果可以采用鼻胃管给予营养，那么是不是意味着患者可以直接口服；②采用鼻胃管时给予营养的时机，是否还提倡早期营养；③关于营养液的成份，是否还需采用经肠道可直接吸收的成品营养液，是间断输注还是持续输注。以上问题有待进一步探索。此外，如何提高SAP患者肠内营养支持依从性和家庭社会支持也是今后研究的课题。参考文献[1]王兴鹏,李兆申,袁耀宗,等.中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海).中华消化杂志,2013,33:217-222．[2]王艳,颜泽娅,张雯捷.重症急性胰腺炎非急性期肠内营养支持护理[J].护士进修杂志.2015.30(4):368－369.[3]MarikPE,ZalogaGP.Immunonutritioninhighrisksurgicalpatients：asystematicreviewandanalysisoftheliterature.JournalofParenteralandEnteralNutrition,2010,34(4):378-386．[4]江帆,黎建军,吴国俊,等.急性重症胰腺炎患者早期肠内外营养支持的效果评价[J].临床急诊杂志,2013,14(12):578-580．[5]王广胜.胰腺癌术后肠内营养护理的应用[J].护理研究,2013,9(10):133-135．[6]H.Ragins,S.M.Levenson,andR.Signer,“IntrajejunaladministrationofanelementaldietatneutralpHavoidspancreaticstimulation:studiesindogandman,”AmericanJournalofSurgery,1973,126(5),606–614.[7]PetrovMS,WhelanK.Comparisonofcomplicationsattributabletoenteralandparenteralnutritioninpredictedsevereacutepancreatitis：asystematicreviewandmeta.Analysis[J].BrJNutr,2010.103(9):1287-1295.[8]何文华,吕农华.急性胰腺炎的肠内营养[J].中华消化杂志,2013,33(11):740-742.[9]戚洪涛,早期肠内营养支持在急性胰腺炎患者中的应用[J].临床外科杂志，2010,18(12):859.[10]张捷先.肠内肠外营养支持治疗重症胰腺炎疗效评价[J].中国实用医药,2013,8(7):65-66.[11]HegaziR,RainaA,GrahamT,etal.EarlyjejunalfeedinginitiationandclinicaloutcomesinpatientswithsevereacutepancreatitisJ.JPENJParenteralEnteralNutr,2011,35(1):91-96.[12]XuepingLi,FengboMa,KezhiJia.EarlyEnteralNutritionwithin24Hoursorbetween24and72HoursforAcutePancreatitis:EvidenceBasedon12RCTs[J].MedSciMonit,2014,20:2327-2335.[13]EvanderA,HederstromE,HultbergB,etal.Exocrinepancreaticsecretioninacuteexperimentalpancreatitis[J].Digestion,1982,24(3):159-167.[14]NamrataSingh,MSc,RD,BrijSharma,DM.etal.“EvaluationofEarlyFeedingThroughNasoga