4内科学肺炎

肺炎定义：肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。分类：解剖分类：大叶性小叶性间质性病因分类：细菌性病毒性非典型病原体所致肺真菌病其他病原体理化因素患病环境分类：社区获得性肺炎（CAP）：指在社区环境中罹患的由于微生物入侵而引起的肺部炎症，包括在社区感染而在住院后(通常限定为入院48h内或在潜伏期内)发病者。医院获得性肺炎（HAP）：指入院时不存在，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。也包括呼吸机相关肺炎（VAP）和健康护理相关肺炎（HCAP）一、社区获得性肺炎常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌非典型病原菌：肺炎支原体、衣原体呼吸道病毒：流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等临床症状：咳嗽、咳痰发热胸闷、呼吸困难胸痛体征：早期可无明显体征重症者缺氧表现：呼吸频速、发绀实变：叩诊浊音、语颤增强湿啰音胸腔积液：叩诊浊音、呼吸音减弱影像学检查：淡片状的渗出阴影大片状的实变阴影，可见支气管充气征合并胸腔积液时，肋膈角消失实验室检查：血常规：WBC↑，N%↑(细菌性)；WBC↓，L%↑(病毒性)；病原学检查：痰涂片、痰培养气管镜检查：防污染毛刷、肺泡灌洗诊断：1.胸部影像学：新出现或进展性肺部状浸润性病变。2.发热≥38°C3.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。4.肺实变体征和（或）湿性啰音。5.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴核左移。以上1加上2～5中任何一条，除外其它疾病，即可诊断肺炎。鉴别诊断：肺结核肺癌肺栓塞肺不张弥漫性肺间质疾病肺水肿其它全身性疾病肺浸润严重度评价：CURB-65包括:意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）氮质血症（尿素氮≥7mmol/l）呼吸频率（≥30次/分）低血压（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg）年龄（≥65岁）其中每一项达到标准得1分，0～1分患者可在门诊治疗，2分以上者需要住院，3分以上者可能需要在ICU治疗重症肺炎：主要标准：1.有创机械通气；2.脓毒性休克需要血管加压素次要标准：1.呼吸频率=30次/分；2.PaO2/FiO2=250；3.多肺叶浸润；4.意识模糊、定向力障碍；5.高尿素血症（尿素氮=20mg/dl）；6.感染致白细胞减少（外周血白细胞4x109/L）；7.血小板减少（100x109/L）；8.低体温（肛温36摄氏度）；9.低血压需要积极的体液复苏。复合1项主要标准或3项次要标准可诊断重症肺炎治疗：总体原则：及时经验型抗菌治疗重视病情评估和病原学检查把握住院治疗指征抗菌治疗疗程视病原体决定CAP初始经验性抗菌治疗：青霉素类、β-内酰胺类＋大环内酯类（门诊、普通病房）单用呼吸氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）何时开始给予首剂抗生素：越快越好（完成诊断后4h内）对于急诊科就诊的患者，在急诊科给予首剂抗生素更为合理抗菌药物的疗程：临床病情稳定后可转换为口服给药抗菌疗程至少5天，一般7-10天或更长中断治疗前至少退热后2-3天，患者临床病情稳定临床稳定标准：体温≤37.8℃心率≤100次/分呼吸≤24次/分收缩压≥90mmHg呼吸室内空气时SpO2≥90％或PaO2≥60mmHg能够口服给药精神状态正常CAP初始治疗后评价和处理:1.初始治疗有效（48～72h）：继续原有抗菌治疗，不一定考虑痰培养结果。2.初始治疗有效、且症状改善显著：改序贯治疗，应用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏证明敏感的口服抗菌药物，并可出院。3.无效（72h后）或一度有效复又恶化药物未覆盖致病菌或细菌耐药特殊病原体感染并发症或存在影响疗效的宿主因素非感染性肺病误诊肺炎搜寻原因、精心诊断、审慎决策、密切观察二、医院获得性肺炎病原体确定：痰气管镜（毛刷、活检、灌洗）血液胸腔积液穿刺活检治疗：广谱强力抗菌药物（覆盖：革兰阴性菌、金葡菌）根据药敏结果调整抗菌药物全身支持治疗肺脓肿概念：1、肺组织坏死形成的脓腔2、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰3、空腔、液平病因：根据感染途径：吸入性肺脓肿：致病菌：多为厌氧菌发病机理：病原体经口、鼻、咽腔吸入致病好发部位：常为单发性，好发于右肺继发性肺脓肿：1.某些肺部疾病基础上继发感染所致2.支气管异物气道阻塞3.肺邻近器官化脓性病变血源性肺脓肿：1.感染灶→败血症→肺脓肿2.致病菌：以葡萄球菌、链球菌多件3.好发部位：两肺外围多发病灶病理：肺部化脓性、坏死性炎症1.急性肺脓肿：感染物→细支气管阻塞、小血管炎性栓塞→肺脓肿→空洞、液平2.慢性肺脓肿：炎症持续存在→成纤维细胞增生、肉芽组织增多→厚壁空腔3.脓胸、脓气胸、支气管胸膜瘘4.局部支气管扩张5.反复咯血的病理基础：痰中带血、少量咯血：肉芽组织血管丰富中等量、大量咯血：血管瘤临床表现：（一）急性吸入性肺脓肿发病前存在诱因（手术、醉酒、脑血管病等）1.全身感染中毒症状：畏寒、高热、精神不振，食欲下降、全身乏力2.呼吸系统症状：⑴咳嗽、咳痰，第10~14天突然咳出大量脓臭痰⑵胸痛⑶咯血3.体征：⑴与肺脓肿大小、部位有关⑵湿罗音⑶实变体征⑷空瓮音⑸并发胸膜炎时，可闻及胸膜磨擦音或呈胸腔积液体征（二）慢性肺脓肿1.症状：慢性咳嗽，咳脓痰，反复发热和反复咯血2.体征：可有杵状指（趾）、消瘦、贫血（三）血源性肺脓肿1.病史：其它部位的化脓性感染病史2.症状：⑴先有寒战、高热⑵数日或数周后才有咳嗽、咳痰3.体征：肺部无明显阳性体征实验室检查：1.血常规：急性肺脓肿：白细胞（20-30×109），中性粒细胞90%以上，中毒颗粒慢性肺脓肿：白细胞可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白降低2.细菌学检查：⑴留取标本，涂片、培养⑵并发脓胸时，胸液培养⑶血细菌培养3.X线：急性吸入性肺脓肿：早期影像：炎性浸润阴影典型X线表现：有液平的空洞恢复期X线影像：脓腔缩小，消失慢性肺脓肿：厚壁空洞纤维组织增生肺叶收缩纵隔向患侧移位血源性脓肿：⒈早期影像：多发小片状阴影⒉典型X线表现：多发片状或球形致密影，中央有小脓腔和液平⒊恢复期X线影像：局灶性纤维化或小气囊4.纤维支气管镜检查：作用：有助于明确病因，病原学诊断以及治疗诊断：急性肺脓肿：1.病史2.临床表现3.辅助检查（血常规、X线、痰涂片或痰培养）血源性肺脓肿：1、其它部位的化脓性病史2、先有发热、寒战,之后出现咳嗽、咳痰3、肺部无明显阳性体征4、X线：多发小脓肿5、痰培养、血培养鉴别诊断：细菌性肺炎：1、极少发生脓肿2、铁锈痰，无臭味3、X线示肺叶或肺段实变，无空洞4、青霉素治疗有效，愈后不留疤痕空洞型肺结核继发感染：1、起病缓，病程长，常有结核中毒症状2、X线显示空洞壁厚，洞内多无液平，周围有结核浸润病灶，肺野内有结核播散病灶。3、痰结核菌阳性4、抗炎治疗后，胸片可显示纤维空洞及周围卫星灶支气管肺癌：阻塞性肺炎：1、常局部反复感染2、形成肺脓肿时间长3、全身中毒症状不明显4、抗炎效果差，病变吸收缓慢5、可找到癌细胞癌性空洞：1、起病缓慢，多无全身感染中毒症状2、X线示空洞为厚壁、偏心、无液平、内壁凸凹不平、肺门淋巴结肿大。3、痰脱落细胞，纤维支气管镜检查肺囊肿继发感染：1、缺乏明显中毒症状，痰量不多2、X线显示囊肿呈圆形，壁薄光滑可见液平，周围炎症反应轻治疗：原则：抗感染、引流、支持疗法根治的关键：早期和彻底治疗（一）抗感染：1、抗菌药物：吸入性肺脓肿：青霉素、克林霉素、甲硝唑血源性肺脓肿：耐β－内酰胺酶的青霉素类或头孢菌素，MRSA——万古霉素阿米巴肺脓肿：甲硝唑G－杆菌肺脓肿：二、三代头孢菌素、喹诺酮类，可连用氨基糖苷类2、疗程:8-12周3、停药指征:X线上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化（二）引流：体位：使脓肿处于最高位置，每日2-3次，每次10-15分钟配合：祛痰药、支气管舒张药纤维支气管镜冲洗及吸引（三）支持疗法：1.增加营养2.小量间断输血（四）外科治疗：手术适应症：1、病程3个月以上，内科治疗无明显吸收者2、危及生命的大咯血，内科治疗无效3、伴有支扩、支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸冲洗效果不佳者4、支气管阻塞，限制气道引流