4医疗机构设置审批执业登记申请书

设置医疗机构申请书设置申请单位（人）：联系地址：法定代表人：主要负责人：单位电话：联系人：联系电话：邮政编码：申请核定项目类别名称选址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额（万元）固定资产（万元）流动资金（万元）其他设置单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、有效。如有不实或隐瞒之处，我单位原负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。设置单位（盖章）法定代表人（签名）：年月日卫生行政部门受理意见受理意见：受理编号：20—号卫生监督员签名：20年月日南宁市卫生局制医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明一、封面的填写a)此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可时专用。b)设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。c)申请日期：指此表填写完毕报登记机关申请的日期。二、医疗机构简况及诊疗科目申请表的填写：1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应由识别名称和通用名称依次组成。（请参照卫生部第35号令《医疗机构管理条例实施细则》第四十条）。2、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2）；若该医疗机构的设置单位是地区属，它的隶属关系填地区属（3）；企事业单位下设医疗机构按此确定，不能笼统地划归其他类（9）中。4、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。5、服务对象及服务方式：选择相应的选项填在括号中及在相应的选项前打“√”。6、法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填工作科室专业名称。7、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。8、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。9、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。10、诊疗科目申报表的填写：在相应的诊疗科目一、二级科目前打“√”。三、人员情况的填写：在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。3、“人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。4、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。5、“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。6、“管理人员”指医疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，工程技术人员和财务人员除外。7、“其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。四、仪器设备的填写：在“大型仪器设备”栏中填写相应的数量，“普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写名称及实际的数量。五、业务工作概况的填写：1、出院人数：指所有住院后出院的人数。2、平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或是366天）除所得的商数。3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。6、床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数7、出院者平均住院日计算公式：出院者占用床日数/出院人数8、床位使用率（%）计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。11、业务补助和专项补助：指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。19、基本工资：工资目开支的工资。20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。21、药品购置：指药品费支出。22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。25、其他：指补助工资－业余医疗提成＋职工福利＋公务费＋原材料＋业务费＋租赁费＋其他费用＋院长基金支出＋集体福利基金支出。26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）/（上一年全年门诊诊疗人次总数＋急诊诊疗人次总数）门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日29、新开业的医疗机构可不填写“上一年度业务工作概况”。医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它⑹股份制⑺股份合作制⑻合伙制（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡镇属⑻村属⑼其它（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性别主要负责人姓名性别出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数张牙科诊椅数张开展静脉用药业务：□是□否医疗机构分类：□营利性医疗机构□非营利性医疗机构医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□05.妇产科□05.01妇科专业□02.全科医疗科□05.02产科专业□05.03计划生育专业□03.内科□05.04优生学专业□03.01呼吸内科专业□05.05生殖健康与不孕症专业□03.02消化内科专业□05.06其他□03.03神经内科专业□03.04心血管内科专业□06.妇女保健科□03.05血液内科专业□06.01青春期保健专业□03.06肾病学专业□06.02围产期保健专业□03.07内分泌专业□06.03更年期保健专业□03.08免疫学专业□06.04妇女心理卫生专业□03.09变态反应专业□06.05妇女营养专业□03.10老年病专业□06.06其他□03.11其他□07.儿科□07.01新生儿专业□04.外科□07.02小儿传染病专业□04.01普通外科专业□07.03小儿消化专业□04.01.01肝脏移植项目□07.04小儿呼吸专业□04.01.02胰腺移植项目□07.05小儿心脏病专业□04.01.03小肠移植项目□07.06小儿肾病专业□04.02神经外科专业□07.07小儿血液病专业□04.03骨科专业□07.08小儿神经病学专业□04.04泌尿外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.04.01肾脏移植项目□07.10小儿遗传病专业□04.05胸外科专业□07.11小儿免疫专业□04.05.01肺脏移植项目□07.12其他□04.06心脏大血管外科专业□04.06.01心脏移植项目□08.小儿外科□04.07烧伤科专业□08.01小儿普通外科专业□04.08整形外科专业□08.02小儿骨科专业□04.09其他□08.03小儿泌尿外科专业□08.04小儿胸心外科专业医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□08.05小儿神经外科专业□15.精神科□08.06其他□15.01精神病专业□15.02精神卫生专业□09.儿童保健科□15.03药物依赖专业□09.01儿童生长发育专业□15.04精神康复专业□09.02儿童营养专业□15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他□16.传染科□10.眼科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸道传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业□11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业□11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔颌面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□14.01美容外科专业□23.02尘肺专业□14.02美容牙科专业□23.03放射病专业□14.03美容皮肤科专业□23.04物理因素损伤专业□14.04美容中医科专业□23.05职业健康监护专业□23.06其他医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请在□前划“√”，不开展的打“╳”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□24.临终关怀科□50.中医科□50.01内科专业□25.特种医学与军事医学科□50.02外科专业□50.03妇产科专业□26.麻醉科□50.04儿科专业□50.05皮肤科专业□